课件：发热伴肺部阴影鉴别诊断.ppt

病毒性肺炎多见于5 岁的儿童。常见的流感病毒或呼吸道合胞病毒所致肺炎的 X 线胸片表现为双肺纹理增粗模糊，可见网状及小模糊结节影，常以双下肺为主，而 CT 上可见支气管壁增厚，伴支气管周围及小叶中心模糊小结节影。 传染性病毒性肺炎如严重急性呼吸综合征(SARS)，可从最初的双侧淡薄磨玻璃影很快发展为类似肺水肿的双侧实变影。 肺结核多发生在上叶的尖后段、下叶的背段和后基底段，病理改变的多态性，即浸润、增殖、干酪、纤维钙化病变可同时存在，而致影像表现多样化，病变变化较慢，易形成空洞和播散病灶。 4．不同病原体导致的肺部感染有其相应的临床特点，了解这些特点有助于评估可能的病原体，进而选择合理的经验性抗感染治疗。下述不同病原体肺炎的临床特点可供参考 (1)细菌性肺炎：起病急骤，可有脓毒性休克表现，较少有上呼吸道症状，或先有上呼吸道疾病继而急性加重(提示病毒和细菌重叠感染)；血白细胞计数15×109/L 或≤6×109/L，杆状核升高；影像学有呈节段性密度增高影或肺叶实变；血清 PCT≥0.25 μg/L。 (2)支原体或衣原体肺炎：无上述支持细菌性肺炎的临床特点，年轻人多发，可有聚集性发病，持续干咳超过 5 d以上且没有急性加重表现；血白细胞计数正常或稍高，血清 PCT≤0.1 μg/L；影像学病变可出现在上叶或双侧，间质改变较实质病变更常见。 (3)军团菌病：临床和影像表现与肺炎链球菌肺炎或其他细菌性肺炎相似。前驱症状为头痛、肌痛、乏力和食欲减退。可突发高热(常有相对缓脉)、畏寒，咳嗽、呼吸困难、胸痛。肺外症状突出，如头痛、意识障碍、嗜睡、肌肉痛、关节痛、腹泻、恶心或呕吐。实验室检查血白细胞计数增多而淋巴细胞相对减少，肝肾功能损害，低钠血症和低磷血症等。血清PCT≥0.25 μg/L，尿军团菌抗原阳性。胸部影像学为斑片状渗出影进展到实变影，与一般细菌性肺炎相似，可伴有胸腔积液。 (4)病毒性肺炎：无上述支持细菌性肺炎的临床特点，有相关流行病学史，上呼吸道症状明显；胸部影像学可表现为斑片状密度增高影，密度较淡，双侧多见；血白细胞计数正常或稍升高，血清 PCT≤0.1 μg/L。流感暴发期间，流感病毒可成为 CAP 的主要原因，少数为原发病毒性肺炎，多数为病程后期并发细菌性肺炎。 (5)肺结核：无上述支持细菌性肺炎的临床特点，咳嗽、咳痰 2 周以上，或痰中带血、午后潮热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退和消瘦。胸部影像学病变多在肺尖后段、背段和后基底段，呈多态性阴影。血白细胞正常或轻度升高，ESR 增快，血清 PCT 不高。 (四)病原学检查 1．欧美及我国社区获得性肺炎指南建议，在门诊治疗的轻、中度 CAP 患者不必强制性进行病原学检查，只有当初始经验治疗无效时才考虑。住院患者则需要常规进行呼吸道标本的病原学检查和血培养，如果合并有胸腔积液，则应留取胸腔积液标本做病原学等检查。 有创性病原诊断技术仅选择性地适用于以下患者： (1)经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗感染药物 1 次以上仍无效时； (2)怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时； (3)免疫抑制宿主罹患肺炎经抗感染药物治疗无效时； (4)需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者 2．血清学检查：目前常用的有以下方法： (1)血清肺炎支原体、衣原体、嗜肺军团菌抗体：急性期和恢复期 IgG 抗体有 4 倍或以上变化可以诊断；单份血清 IgM 增高可供参考，但阳性率低。 (2)血清病毒抗体：原发感染的依据为： ①双份血清比较，特异性 IgG 由阴性转变为阳性；②病毒特异性 IgM抗体的出现； ③急性期与恢复期双份血清中特异性IgG 抗体呈 4 倍以上变化。 (3)γ-干扰素释放试验(interferon gamma release assay，IGRA)：目前有 2种较为成熟的 IGRA 方法，即结核杆菌特异性细胞免疫反应(A.TB)检测和结核感染 T 细胞斑点技术(T-spot.TB)检测，我国临床常用的是后者，结果不受卡介苗接种及免疫抑制状态影响，对病因鉴别有帮助，国外文献报道其诊断结核的敏感度为 88%～90%，特异度为 86%～93%。国内 10 项研究结果的 Meta 分析显示， T-spot.TB 诊断结核的敏感度和特异度分别为 88%和 89%，其不足之处在于无法区分活动性和潜伏性 MTB 感染，因此其阴性结果对排除 MTB 感染意义更大。 (4)1， 3-β-D-葡聚糖(1，3-β-D-glucan，G 试验)：对诊断侵袭性真菌感染有参考价值，其敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为 70%～93%、77%～90%、52%～84%和 75%～98%。阳性结果可早于影像学异常的出现，对侵袭性真菌感染的早期诊断有帮助，血