冠心病术前评估课件.pptVIP

冠心病术前评估 与准备;定义;冠心病病人有1/3为老年人，容易合并高血压、糖尿病、 脑栓塞史，有些病人有肺气肿，并且由于冠心病病人一般具有全身动脉粥样硬化的特点，常常合并主动脉粥样硬化及钙化，颈动脉粥样硬化及肾动脉狭窄，术后容易发生脑栓塞及肾功能不全。 术前应调整好各种治疗药物的剂量，使术前心功能及全身情况处于最佳状态，为手术麻醉做好充分的准备。 ;术前评估;评估的内容;一 心功能评估;美国纽约心脏病协会（NYHA）分级一般将心功能分为四级，心衰分为三度;加拿大心血管协会的劳力性心绞痛分级(CCSC);目前公认的风险因素包括：年龄、再次手术、急诊手术、阻断时间、女性病人、低LVEF、肾衰竭、糖尿病、高血压、慢阻肺。 ;欧洲心血管手术危险因素评分系统（EuroSCORE）;1. 病人相关因素： ;3. 手术相关因素： 急诊手术(2分)， CABG合并其他心脏手术(2分)， 胸主动脉手术(3分)， 心梗后室间隔穿孔(4分） ;;在稳定性心绞痛的病人，如静息时心电图ST段即有下降，或伴有高血压，或陈旧性心梗属于上述Ⅲ,Ⅳ级者，其术后死亡率较高。 更重要的是变异性心绞痛，不稳定性心绞痛及无心绞痛的病人具有突发心梗或猝死的危险，如果不稳定心绞痛是新近才有或新近从稳定心绞痛转变来的，在三个月内其危险性最大。 ;病人如有心梗病史，常常有慢性心衰。有心脏扩大的冠心病病人，其中多数左室射血分数小于50%，上述病人的病情严重，使手术麻醉危险性增加。麻醉中需使用正性肌力药物支持心功能。 ; ;二 肺功能的评估;三 检查及化验结果的评估;2 心导管检查 左心导管检查可了解左心工作情况，左室造影可了解LVEF。 正常的左室每次收缩射出的容量应大于其舒张末容量的55%。当发生过一次心梗而无心衰的病人EF一般在40%-50%。当EF在25%-40%时，多数病人在活动后有心慌、气促的症状，而静息时则无（约为心功能Ⅲ级），当EF25%时，即使在静息时也会出现心慌气促症状（心功能Ⅵ级）。; 评价左心功能的另一项指标是左室舒张末压力（LVEDP）,在正常情况下LVEDP≤12mmHg,但它受一些人为因素的影响，如卧床休息限制液体入量及治疗。LVEDP升高的程度并不一定与左室功能不全的程度相符合，但当LVEDP18 mmHg时，常表明左室功能情况很差。 ;3 冠状动脉造影 了解冠脉造影的结果很重要，它可以显示冠状动脉的具体解剖关系，而且还可以确定病变的具体部位及其严重程度，以及病变远端的血管情况。 病变引起血管腔狭窄的程度依血管截面积作为指标较为精确，血管直径减少50%相当于截面积减少75%，而直径减少75%则相当于截面积减少相当于94%。血管截面积与血流量的关系更为密切。; 约55%人群的窦房结血运是由右冠状动脉供给，其余45%的人群由左回旋支供给。窦房结动脉亦供给大部分心房及房间隔的血运。该动脉的堵塞可引起窦房结梗塞并引起房性心律失常。 90%的人群的房室结血运是由右冠状动脉供给，10%由左回旋支供给。因此，后壁心梗常并发Ⅲ度房室传导阻滞。有后壁心梗史的病人，在手术时常须用起搏器，但供给房室结的侧枝循环比较丰富，Ⅲ度传导阻滞常能逐渐消失。 ; 左室乳头肌对左室功能有很重要的影响。前乳头肌主要由左冠状动脉供血，而后乳头及主要由左右冠状动脉供血，他们的侧枝循环都很丰富，所以单支病变不会引起乳头肌梗死，若两支动脉同时发生严重堵塞，则可引起乳头肌功能失调，造成二尖瓣关闭不全。 ;临床上最危险的是多支病变，如右冠近端完全堵塞加左冠主干严重狭窄。另一种危险情况即所谓等同左冠状动脉主干病变，即左冠的两个主要分支（前降和回旋支）近心端严重堵塞，这类病人麻醉风险极大。;冠脉造影术至今仍有一定危险性，据统计冠脉造影术死亡率0.11%-0.14%，心梗率0.06%左右，左冠主干严重病变的心梗与死亡率均在3%。;化验结果 根据血糖、血脂、肝肾功能 、血常规等结果做出相应的处理与准备。;四 相关疾病评估;对颈动脉狭窄病人可考虑先行颈动脉内膜剥脱术，然后考虑CABG，因病人在CPB转流期间易使斑块脱落入颅内血管，造成中枢神经系统损害。OPCABG使这种危险显著降低。如腹主动脉或髂动脉有病变，围术期使用球囊反搏时不宜经上述血管放置。;2）糖尿病 冠心病病人中多数有糖尿病。国外一组数据显示，在进行CABG病人中约22%患有糖尿病，其中40%需用胰岛素控制。此类病人的冠状动脉病变程弥散性，由于病人的自律神经张