护理查房案例课件.pptVIP

安徽省立儿童医院 中华民族有着五千多年的文明历史，中华民族在世界上是一个非常卓越和伟大的民族。我们有过繁荣昌盛的唐朝，有过强盛无比疆域辽阔的汉朝和元朝，更有灿烂美丽的唐、宋文化 护理查房案例 陈孝云 2009年3月15日 主要内容 一．病例摘要 二．护理评估 三．护理诊断 四．预期目标 五．护理措施 六、护理评价 一．病例摘要 简要病史 性别：男 年龄：9岁5个月 住院时间：2009年3月8号20:20 病因：咳嗽两天，尿少1天 PE：神志清楚，精神一般，偶有烦躁，眼睑轻度浮肿，两肺呼吸音对称，可闻及痰鸣音，心音有力，律齐，腹平，脐周压痛，肝脾肋下未及。BP156∕101mmHg。 胸片显示：肺出血、肺水肿 心电图显示：T波高尖心率230－250次/分 血压：150/103mmhg 当日夜间患儿烦躁不安，至凌晨6：30大便后突然出现呼吸困难，面色发绀，口鼻涌出大量粉红色泡沫痰，清理气道后协助医生紧急气管插管行机械通气。 联系外科医生床边行腹膜透析管置入术进行腹膜透析。3月9日行血液透析，持续20小时，复查肾功能：尿素10mmol/L，肌酐209nmol/L，电解质、血糖酸碱度均维持较好，胸片显示：肺水肿减轻。3月10日晚改为腹膜透析，3月11日1pm行通畅输尿管引流尿液技术。 入院诊断 急性肾功能衰竭 泌尿系统结石 急性肺水肿 支气管肺炎 主要检验阳性结果 （1） （2） （3） （4） 血常规：WBC 16.4×10ˉ9∕L,N 0.85 生化：尿素氮 37mmol∕L肌酐 642.7 mmol∕L 5.4mmol∕L， 123mmol∕L 钙2.06mmol∕L，PH：7.3 氧分压55 mmHg ，BE-10.8 mmol∕L B超：双肾结石、双肾积水、盆腔积水 摄片：两肺渗出性病变 治疗原则 维持水电解质及酸碱平衡 机械通气，支持呼吸系统 抗感染，降血压，利尿等治疗 腹膜，血液透析 记录24小时出入量，严格控制入液量 维持各脏器功能 二．护理评估 1.健康史 出生后一直吃三鹿奶粉，按计划接种疫苗，否认肝炎，结核传染病史及遗传病史。父母均体健。 2.症状体征 发育正常，营养中等，急性危重病容，神志清楚，呼吸急促，咳嗽，痰多，心音有力，肝脾肋下未及，眼睑轻度水肿，少尿。 3 .辅助检查 血红蛋白下降，白细胞增高，中性粒细胞增高，血沉增快，高钾，低钠，低钙，尿素氮增高。 4.社会心理状态 患儿是学龄儿童，入PICU无陪伴。因患儿处于镇静状态，无焦虑，恐惧心理。家长缺乏相关知识，因而顾虑重重。 三．护理诊断 与肺水肿有关 低效型呼吸形态 与患儿神志不清有关 管道脱出的危险 与心功能衰竭有关 心输出量减少 与肾衰及少尿有关 体液过多 电解质紊乱 与机械通气，肺出血有关 清理呼吸道无效 与水肿、制动、反应差有关 皮肤完整性受损 呼吸机相关性肺炎、尿路感染、高血压脑病、低血压、失衡综合症、出血等。 潜在并发症 四．预期目标 患儿心肺功能正常，呼吸道通畅 2 3 5 4 无尿路感染 腹膜透析无腹膜炎发生 患儿皮肤 无破损 机械通气无呼吸机相关性肺炎 预期 目标 1 五．护理措施 1.肺出血的护理 （1）从气管导管口注入止血药物前，最好先吸净气管导管内的分泌物，然后插入吸痰管至气管导管前端，在患儿吸气相时将药物通过吸痰管快速注入，注入后嘱患儿尽量忍住不要咳嗽，用复苏囊加压给氧1～2分钟，促进药物迅速弥散至肺组织。 （2）提高PEEP值。PEEP为呼气末正压，机械通气时提高PEEP值可增加肺泡内压和肺间质压力，这样液体不易渗入肺泡，肺毛细血管也因受压而止血，从而起到控制肺出血，肺水肿的作用。但PEEP压力﹤15为宜。在使用较高的PEEP时，由于破坏了肺内压和胸内压的生理环境，回心血量减少，可导致心输出量减低，临床表现为心动过速，四肢末端发绀，毛细血管充盈时间延长，血压可有下降。所以在应用PEEP治疗时，应密切注意患儿的心功能和循环状况，可将患儿的下肢抬高20°～30°，以利静脉回流。 2.保持呼吸道通畅 ⑴ 肺大出血时不宜频繁进行气管内吸引，1～2小时1 次即可，肺出血控制后每6小时彻底气管内吸痰一次。 ⑵ 气管内吸引要求严格无菌操作，避免并发呼吸道感染而使气管内分泌物增加。吸引负压﹤200 ～300mmHg吸痰管插入深度以不超过气管导管前端为宜，防止损伤气管黏膜导致出血而加重气管阻塞。 ⑶注意加强气道的温湿化，吸入气温度以35℃左右为宜，保证纤毛的正常运动，防止和减少呼吸道和肺部感染并发症。 ⑷ 平卧时用小棉枕垫高颈肩部，使气道伸直，注意避免头部过度后仰，侧卧位时尽量与肩同高，使气管导管在气管内保持适宜的位置。 ⑸翻身时2人进行操作，预防气管导管脱出。 保持