临床上房颤患者是否选用地高辛课件.pptxVIP

临床上房颤患者地高辛用还不用 郑 友 祥 概述 1775年英国植物学家和医生威日林（William Withering）通过对来自希罗普郡的杭顿夫人（Mrs. Hutton）提供的可以治疗浮肿的家庭秘方时，从二十多种草药的配方中找到了关键成分--洋地黄。从此，洋地黄类药物逐渐在欧洲被广泛应用。 1930年，Burroughs Wellcome制药公司的研究人员斯密斯（Sydney Smith）成功分离出了地高辛等几种强心甾苷。 概述 上世纪末的随机双盲临床研究DIG的报告，使地高辛得到了FDA的批准。 目前为止仍然是治疗心力衰竭的基础药物，在多数情况下仍是一线首选药物之一。 然而，近20年来的临床和荟萃分析研究，使地高辛的临床应用和在指南中的推荐地位均有了明显的下降。 研究1--PROVED研究 PROVED研究是为期12周的安慰剂对照地高辛撤药试验。研究对象为心室收缩功能降低的具有稳定心力衰竭症状的窦律患者。 经过地高辛及利尿剂联合治疗，中断应用地高辛的患者较持续应用地高辛的患者心力衰竭加倍恶化，活动耐力及左室射血分数均普遍降低。 研究2--RADIANCE研究 在RADIANCE研究中，除了地高辛及利尿剂，患者还同时接受血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗。尽管利尿剂及ACEI被持续给予，地高辛的中止与升高6倍的心功能恶化有关。试验组患者生活质量及左室射血分数皆有所下降。 PROVED试验、RADIANCE试验以及DIG试验等既往研究圴显示，心衰患者应用地高辛治疗可以缓解临床症状，但对预后呈中性影响，因此现行国内外心力衰竭治疗指南中仍然保留了对该药的推荐，只是其地位正在逐渐下调。 研究3--DIG研究 1991年开始的一项多中心、随机、双盲试验，共纳入6800例LVEF45%、纽约心功能分级(NYHA)Ⅱ~Ⅳ级的收缩性心衰患者，在利尿剂和ACEI治疗基础上，随机给予地高辛或安慰剂进行治疗。该研究的事后亚组(Post-Hoc)分析结果显示，地高辛组(1171例)比安慰剂组(2611例)，因心衰恶化再入院率较低(地高辛，25.7%; 安慰剂34.8%;P0.001)，但全因死亡率的差异无统计学意义(地高辛，36.6%; 安慰剂36.2%;P=0.80)。 DIG研究发现，低血药浓度时(0.5~0.9 ng/ml)，地高辛可以降低患者住院和死亡风险。但高血药浓度时(1.0 ng/ml)，地高辛则增加患者住院和死亡风险(图1)。 图1 地高辛血浓度与预后关系 研究4 2015年2月的《Int J Cardiol》杂志上发表了一项前瞻性单中心观察性研究对地高辛的使用对心房颤动患者可能造成的伤害进行了探索。 共纳入815例连续接受维生素K拮抗剂（VKAs ）的非瓣膜AF患者。研究的首要结局是总死亡率。研究人员同时进行了一项有关单纯心血管疾病（CV）死亡率的亚组分析。在治疗范围（TTR）内的时间用来评估抗凝质量。 结果 中位随访时间33.2个月（2460人/年）；171（21.0％）例服用地高辛。与没有使用地高辛的患者相比，使用地高辛的患者年纪更大（P=0.007），有临床HF史（P＜0.001）以及更高风险的血栓栓塞事件（P＜0.001）。两组登记的TTR无差异（P=0.598）。在随访期中，85例死亡事件发生：47例CV死亡与38例非CV死亡；地高辛使用者中有35例（20.6％）。研究人员观察到在接受地高辛治疗的患者中有较高的总死亡率（P＜0.001）。多变量分析表明，地高辛与总死亡率（风险比[HR]：2.224，P＜0.001）和CV死亡率（HR:4.686，P＜0.001）有关。倾向性分数匹配分析确认显示，地高辛的使用与总死亡率（HR:2.073，P=0.0263）和CV死亡率（HR：4.043，P=0.004）有关。 研究5 2015年3月在圣地亚哥举办的 ACC 会议上报告的一项研究，由威克森林大学医学院（北卡罗来纳州温斯顿-塞勒姆）的研究人员，对七大研究数据库进行了访问，以确认对死亡率进行跟踪且涉及服用地高辛心房颤动患者的研究。共检索1960-2014 年期间发表的相关研究19 项，涉及 50 多万例患者。对这19 项研究中的数据进行汇总并将其作为一个数据集进行分析。501,681 例患者中 458,311 例有过房颤。其中111,978 例被处方过地高辛。 结果表明服用地高辛的心房颤动患者与未服用地高辛的心房颤动患者相比，死亡风险总体高 27％ ，死于心血管病因的可能性高 21％。分析表明地高辛与有过心脏衰竭的心房颤动患者的死亡之间存在较弱关联。 研究6 2015年5月4日在线发表于《欧洲心脏杂志》(Eur Heart J) 的一项荟萃分析性研究，检索了MEDLINE和COCHRANE数据库（1993-2014