临床医学概要18---类风湿性关节炎课件.pptVIP

第九章 风湿病  类风湿关节炎 概论 以慢性破坏性关节病变为特征 双手、腕、膝、踝和足关节对称性多关节炎，可致关节畸形 有多种自身抗体，全身性自身免疫性疾病 关节外表现：发热、贫血、结节、淋巴结肿大 病因 遗传易感因素：HLA-DR 感染：细菌（TB）病毒（EBV、CMV、HnV、HIV等） 自身免疫耐受的破坏 雌激素升高，雄激素降低 环境、外伤、精神刺激、吸烟等 遗传因素 与RA有血缘关系者发病率高（3倍以上） 单卵双生患病一致率30%，异卵双生患病一致率7% 易感基因：HLA-DR4、HLA-DRB1等位基因（在第三高可变区70～74位共同氨基酸序列） 感染因素 细菌：结核菌65KD热休克蛋白与人软骨胶原、蛋白多糖抗原成分相似，细菌和人热休克蛋白有同源序列 病毒：EBV抗原与II型胶原有同源序列，HLA-DR4的第三高变区与EBV糖蛋白部分序列相同 发病机制 在易感基因基础上，外来抗原作为触发因子，诱发自身免疫反应导致疾病发生 包括抗原提呈细胞提呈抗原、T细胞活化、自身抗体产生、细胞因子释放等系列反应 血管炎、滑膜炎、软骨及骨破坏 病理 血管增生和炎性细胞浸润，导致软骨、骨破坏 滑膜炎 血管翳 血管炎 类风湿结节 类风湿结节 隆突部及受压部位皮下、关节伸侧 中心为纤维素样坏死区 周围为增生的成纤维细胞 外层栅栏样放射状排列的巨噬细胞 临床表现 关节： 疼痛及压痛 肿胀 晨僵 关节畸形 骨质疏松 骶髂关节 髋关节 颞下颌关节 颈关节 胸锁关节 肩关节 肘关节 腕关节 掌指关节 近端指间关节 膝关节 跖趾关节 踝关节 跟距关节 掌趾关节 早期常累及的关节 晚期受影响的关节 通常侵犯的关节 类风湿结节 血管炎：肢端溃疡，神经病变，眼炎 心脏：心包炎，心内膜炎，心肌炎 胸膜和肺：纤维化，胸膜炎 肾损害 神经系统损害 淋巴结肿大 淀粉样变、干燥征 关节外表现 诊断标准(ARA，1987） 晨僵　　关节及其周围僵硬感至少持续1小时(病程≥6周) 3个或3个区域以上关节部位的关节炎 　　医生观察到下列14个区域(左侧或右侧的PIPJ、MCPJ、腕、肘、膝、踝及跖趾关节)中累及3个，且同时软组织肿胀或积液(不是单纯骨隆起)(病程≥6周) 手关节炎　　腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一个关节肿胀(病程≥6周) 对称性关节炎 　两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称)(病程≥6周) 类风湿结节 　　医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节 类风湿因子阳性 任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，正常人群中的阳性率小于5% 放射学改变 　　包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙 诊断要点—X线检查 疾病初应摄包括腕关节的双手相，双足相，胸片或其他受累关节的X线相 X线早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合 根据关节破坏程度将X线改变分为Ⅳ期 治 疗 一般治疗 休息、关节功能锻炼、物理疗法等。 药物治疗 （1）非甾体抗炎药 口服、常见：布洛芬 萘普生、双氯芬酸钠等 （2）慢作用抗风湿药 常见：甲氨蝶呤、雷公藤总苷等。 （3）糖皮质激素 使用糖皮质激素的指征 类风湿血管炎：多发性神经炎，Felty综合征 类风湿肺，浆膜炎 过渡治疗：小剂量缓解病情。小剂量7.5~10mg/天可缓解症状，减缓关节破坏。病情缓解后减量。 经正规慢作用抗风湿药治疗无效者 局部应用 免疫及生物治疗 抗细胞因子 免疫净化疗法