课件：高血压的诊断和治疗进展.ppt

* * * 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）在高血压的应用—作用机理 抑制循环中RAS； 抑制组织中的RAS； 减少神经末稍去甲肾上腺素的释放； 减少内皮细胞形成内皮素； 增加缓激肽和扩血管性前列腺素的形成； 醛固酮分泌减少和/或肾血流量增加，减少水钠潴留。 肾素—血管紧张素系统（RAS)在高血压发生、发展中起重要作用，其中血管紧张素Ⅱ是主要的效应肽。ACEI抑制血管紧张素Ⅰ转换为血管紧张素Ⅱ，抑制缓激肽的降解，产生降压效应。机理如下： * 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的种类及剂量 目前投入临床应用的ACEI有20余种之多，这组药物尽管作用机理相同，但与酶结合的方式、强度、前体状态、作用时间及消除或排泄方式各异。其中卡托普利作用时间最短，需每日2～3次。其它ACEI可每日一次。 * 常用血管紧张素转换酶抑制剂在高血压的应用 各种ACEI等效剂量如下：卡托普利 50mg＝依那普利 10mg，苯那普利 7.5mg，培哚普利 4mg，西拉普利 2.5mg，奎那普利15mg，雷米普利 2.5mg，螺普利 6mg，福辛普利 15mg。 * 血管紧张素转换酶抑制剂-在高血压的临床应用 ACEI单药治疗，其降压效应相当于利尿剂或β受体阻断剂单药治疗。单药治疗大约60～70%原发性高血压人都有效。大多1小时内出现降压效应，但可能需要几天甚至几周才能达到最大降压效应，限盐或加用利尿剂可增加ACEI的效应。ACEI也可与钙拮抗剂及α1受体阻滞剂联合增加效应，但与β受体阻断剂联合增加降压作用很少。 ACEI可用于轻、中度及严重的原发性高血压人，对于治疗严重或急进性高血压，ACEI与钙拮抗剂联用特别有效。 ACEI对老年性高血压治疗效果较好，无体位性低血压。由于这类药物不损害植物神经系统，血压下降的同时，重新恢复脑血流自动调节而能保持脑组织。 * ACEI应用的临床优点 已知 ACEI对中枢神经和植物神经功能没有影响，亦不影响性功能。与其它直接血管扩张剂不同， ACEI产生降压效应并无反射性心动过速。 ACEI 能防止由利尿剂产生的继发性高醛固酮血症。 ACEI对代谢亦无影响，血钾稳定，尿酸可能下降，血脂无明显改变。因此对冠心病及血管性损害的危险因素的影响是中性的或者有利。有些研究 ACEI可减少胰岛素抵抗并对糖代谢有益。对下列伴随疾病的病人可以安全使用：①哮喘或慢性阻塞性呼吸道疾病；②周围血管疾病，包括雷诺现象；③抑郁；④糖尿病。 * ACEI的特殊指征 高血压合并左室肥厚； 左室功能不全或心力衰竭； 心肌梗塞后及心室重构； 糖尿病并有微量蛋白尿； 原发性高血压人伴有周围血管病或雷诺现象，慢性阻塞性呼吸道疾病、抑郁； 硬皮病高血压危象； 透析抵抗的肾性高血压。 ACEI不仅能用以治疗轻中度或者严重的高血压，而且对某些情况特别有用： * ACEI的特殊指征 心室肥厚：左室肥厚为原发性高血压人心血管事件的一项重要的独立危险因素，因此不仅要降血压也要减少心室肥厚。在一项不同的高血压治疗方案荟萃分析中，ACEI 减轻左室肥厚的作用，较其它抗高血压药物大2倍。此种效应也对血管性肥厚有效。 心力衰竭：在一项ACEI的研究中，依那普利使症状性充血性心力衰竭病死率降低27%。在左室功能不全的研究中对轻度有症状的心衰病人，亦明显降低心血管病病死率及死亡率。因此，ACEI 对轻度充血性心力衰竭病人也明显有益。在左室功能不全的预防研究及生存和心室扩大的研究中都证明在心肌梗塞后，无症状病人而有LVEF40%者，用依那普利或卡托普利得益很大。 * ACEI的特殊指征 糖尿病 及糖尿病肾病：ACEI能安全用于治疗胰岛素依赖或非依赖性高血压合并糖尿病的病人，卡托普利已证明可增加胰岛素敏感性。有几项研究（卡托普利、赖诺普利、培多普利及雷米普利）可降低原发性高血压及正常血压而有糖尿病肾病病人的微量蛋白尿， ACEI能减缓此种病人肌酐清除率的下降。长期的临床试验亦显示可使糖尿病病人减缓慢性肾功能衰竭的进展。 肾脏病： ACEI对肾小球滤过率减少的其它类型肾脏病人减少蛋白尿。已有报道长期 ACEI治疗可增加滤过率及肾血浆流量。但是对原因不明的肾功能衰竭病人使用要特别小心，因为若双侧肾动脉狭窄可促使急性肾功能衰竭。 * ACEI 应用的禁忌症及各项慎用的情况 妊娠高血压绝对禁用 ACEI ，因可使胎儿畸形。所以育龄妇女尽量慎用。对严重血容量下降或低盐及血浆肾素水平很高的病人（利尿过度），常首次服用 ACEI时发生过度血压下降。此种病人提前1～2天停用利尿剂。 下列的情况下慎用：重度血容量减少；重度主动脉瓣、二尖瓣窄；限制性心包炎；肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄；原因未明的肾功不全； 老年病人常有肾功能损