平安第二期理赔受理实务 .pptVIP

理赔受理实务 课程目标 帮助学员了解身故、重疾理赔的知识 了解次品单类型，减少理赔次品单 目录 ◆身故、重疾理赔受理 ◆次品单相关内容 ◆典型案例解析 受理类次品单：身份信息类 次品单：系统内记录的被保人姓名为（金万隽），与提供的申请人姓名（章彬）不一致。 申请人身份错误勾选为“被保人” 受理类次品单：资料不全类 次品单一：清单不全 次品单二：**未提交证件复印件有效期的资料。 无二代身份证反面 受理类次品单：书面填写类 次品单一：理赔申请书中申请人联系地址填写字迹不清。 次品单二：理赔申请书中申请人联系电话区号遗漏填写。 标注后进行覆盖扫描，回销次品单。 受理类次品单：受理材料匹配类 次品单一：理赔申请书中转账账号与存折（银行卡）复印件中不一致。 次品单二：系统中事故者姓名为代梦琛，影像资料中事故者为张胤泽，请核实并重新扫描，谢谢。 法定受益人晚于被保人死亡，谁来申请理赔？ 案例还原 **先生，50岁，**人，渔民 被保人情况 事故经过 保单情况 受益人情况 2014.12.27晚上在酒店吃饭过程中不慎从楼梯上摔下受伤，被120送医院住院10日，于2015.1.8身故，3位法定受益人于2015.3.10申请理赔。 2014年7月1日投保鑫盛6万，鑫盛重疾5万，健享人生A3份，住院日额10份，附加意外1万，意外医疗A 1万，豁免重疾C 474元。 受益人法定。父亲**、配偶**、独生子**健在，母亲**于2015.1.18身故。 问题：法定受益人是否仅有被保人的父亲、配偶和独生子女三人？ 案例看点 客户申请理赔后，后援中心审核意见为：被保人母亲**是晚于被保人**先生10天死亡，按照转继承规则，**的1/4份额应由其父母、配偶、子女进行继承。是这样简单吗？ 我们来看一下本案的继承人有哪些： ** （2015.1.8身故） 父：** 法定继承人 母：** （80岁，2015.1.18身故） 独生子：** 转继承 父、母 （身故多年） 配偶：** 长子：** 次子：** （身故） 三子：** 女儿：** （2013年身故） 最终，确认本案的继承人有八人：**、**、**、**、**、**、**、**。 代位继承 长子：** 次子：** 三子：** 配偶：** 转继承：是指继承人在继承开始后实际接受遗产前死亡，该继承人的合法继承人代其实际接受其有权继承的遗产。转继承人就是实际接受遗产的死亡继承人的继承人。 代位继承：是法定继承的一种特殊情况，是指被继承人的子女先于被继承人死亡时，由被继承人子女的晚辈直系血亲代替继承的制度。先于被继承人死亡的继承人，称被代位继承人，简称被代位人。代替被代位人继承遗产的人称代位继承人，简称代位人。代位人代替被代位人继承遗产的权利，叫代位继承权。 案例启示 意外医疗险怎么理赔？ 案例还原 业务员承诺的是真的么？那公司的赔付结果是多少呢？ 事故经过：被保人涂某某2012年投保529-无忧医疗A险，保额2万，2014年10月08日因意外摔伤在武汉市第一医院住院治疗，本次医疗费用总额23743.64元，医保统筹报销14335.02元，医保理算自费部分3282.5元。 后续客户来公司申请意外医疗报销剩余部分的费用，那么该案件公司应该怎么赔付？ 业务员承诺客户，本次公司可以报销23743.64-14335.02-100=9308.62元。 案例看点 案例一：**于2013年2月1日摔伤，后续一直在门诊治疗，医生要求每月复查一次，2013年9月5日又复查一次。那么这次复查就诊的费用可否报销？ 案例二：前述案例涂某某本次理赔金额为：总费用23743.64-医保统筹报销14335.02-自费部分3282.5 =公司赔付6126.12元。 如果客户本次未经社保报销，那么公司怎么理算？ 案例三：**在小区散步时不小心滑到，腰部疼痛；到医院门诊检查，医生建议做CT，检查诊断为腰椎间盘突出症。 该案件可否获取意外医疗险理赔？ 看点一：时间限制？ 意外事故发生之日其180天内的费用。唯一特殊情况：取内固定可以放宽至180天以后，但是与事故发生日所在保单年度共用一次保额。 看点二：费用限制？ 住院费用符合当地社保规定的合理的医疗费用。 看点三：责任限制？ 突发的、外来的、非本意的、非疾病。 四个意外伤害条件缺一不可。腰椎间盘突出症为疾病诊断，并非意外，意外医疗险不能赔付。 案例启示 意外医疗险理赔关键词：意外事故、180天、符合当地社保规定的合理的医疗费用、100元免赔、保额限额。 此外，几个关键点需同时注意： 取内固定的案件要与事故发生日所在保单年度共用同一保单年度保额。 意外医疗险案件，如果先经过社保等第三方报销，公司理算时不再扣除100元免赔。 意外医疗险案件，自费部分是不报的