博爱助医-肃宁红十字会-沧州红十字会.DOCVIP

中国社会工作协会儿童希望救助基金工作部 沧州市红十字会救助申请表 PAGE PAGE 5 —————————————————————————————————— 沧州市红十字会 电话（传真）：0317-3132693 网址： 地址：沧州市浮阳南大道14号 邮编：061001 沧州市红十字“博爱助医”集中救助申请表 申请人五寸近期生活照片 申请人五寸近期生活照片 编号： 申请人姓名： 性别： 身份证号： 所患疾病： 工作单位： 户籍所在地： 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（社区） 家庭困难情况：□城乡低保户□农村五保户□建档立卡户□其它困难对象 是否加入医保：□城镇职工医保 □城乡居民医保 □其它商业医保 代办人姓名： 性别： 身份证号： 与申请人关系： 代办人联系电话/手机： 申报日期： 年 月 日 申 请 须 知 1、沧州市红十字“博爱助医”集中救助对象为本市户籍，患先天性心脏病、白血病、再生障碍性贫血、溶血性贫血、恶性肿瘤、严重先天性躯体及肢体运动障碍矫形、重症肝炎、系统性红斑狼疮、终末期肾病、严重烧伤、重度精神病和进行器官移植等十二类重大疾病，年内个人医疗费用负担超过（含）2万元的最低生活保障、特困供养家庭或建档立卡贫困户患者与年内个人医疗费用负担超过（含）5万元的其他困难家庭患者；和患罕见疾病、年内个人医疗费用负担超过（含）2万元的困难患者。 2、申请“博爱助医”集中救助需提交以下材料： = 1 \* GB3 ①申请表； = 2 \* GB3 ②最低生活保障家庭申请人提供县级民政部门核发的《城乡居民最低生活保障证》，特困供养家庭申请人提供县级民政部门核发的《特困人员救助供养证》，建档立卡贫困户申请人提供县级扶贫管理部门出具的建档立卡贫困户确认证明，其他困难家庭由所属村（居）委会或单位提供申请人家庭困难调查情况；③申请人身份证、户口簿复印件；④二级以上（含）医院出具的申请人疾病诊断证明和相关医疗病历资料；⑤已参保的由红十字会统一向参保地医保经办机构提取相关报销资料，未参保的由申请人提供医疗费用收据原件。 3、申请表等申报资料由申请人或其法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性，如发现虚假或隐瞒等行为，将不予资助，已获资助的追索救助款。 4、本救助项目为一次性救助，对已获得救助的患者不受理重复申请。 5、本救助申请表由沧州市红十字会印制并负责解释。 我确认已经阅读了以上全部条款，并同意所有申报规定。 申请人（代办人）签名： 年 月 日 救助申请表 申请人姓名 年龄 家庭人口总数 家庭 成员 基本 情况 姓 名 年龄 与申请人关系 身份证号 工作或学习单位 申请救助理由： 申请人（代办人）签名： 村（居）委会或单位调查结果与审核意见（须说明对申请人病情和家庭困难调查结果与审核意见）： （盖章） 负责人签名： 联系电话： 年 月 日 乡镇（街道）红十字会审核意见： （盖章） 负责人签名： 联系电话： 年 月 日 县（市、区）红十字会审核意见： 负责人签名： （盖章） 年 月 日 市红十字会审核意见： （盖章