课件：特殊病人的抗结核治疗温州年会.pptxVIP

特殊病人的抗结核治疗 徐凯进浙江大学附属第一医院感染病科传染病诊治国家重点实验室2018年 5 月 19日 1特殊人群LTBI的预防性抗结核治疗2移植合并结核患者的治疗3终末期肾病合并结核患者的治疗4艾滋病合并结核的治疗5妊娠合并结核的治疗结核潜伏性感染（LTBI）定义潜伏性结核分枝杆菌感染（ Latent Mycobacterium tuberculosis Infection ，LTBI）为机体内感染了结核分枝杆菌，存在针对MTB的免疫反应，但没有发生活动性结核病（ATB），没有临床细菌学或者影像学方面活动结核的证据LTBI正式纳入结核病诊断分类WHO在2018年4月发布LTBI管理的指南新的结核病分类标准（WS196-2017）正式将LTBI纳入不同高危人群ATB和LTBL发生率Haileyesus Getahun, et. al. N Engl J Med. 2015 May 28;372(22):2127-35.TSTIGRATST/IGRA两步法需综合考虑病史、TST或IGRA结果，胸部影像检查，体格检查，特定的环境、痰液化验等。免疫功能正常人群LIBT的诊断 IGRATST+IGRA不推荐TST阴性结果排除LTBITST阳性结果可以表明LTBI需综合考虑病史、TST或IGRA结果，胸部影像检查，体格检查，特定的环境、痰液化验等。免疫缺陷人群中LTBI诊断LTBI预防治疗方案没有接触史重点人群LTBI预防性治疗推荐必需给予预防性治疗的LTBI：HIV感染者 （ⅠA）实体器官移植术后在使用或将使用免疫抑制剂者 (ⅡB)2年内的新的MTB感染（TST阳转/TSPOT阳转）将要使用TNF拮抗剂者有接触史重点人群LTBI预防性治疗推荐HIV感染者有明确的结核病人接触史不管LTBI检测的结果都必需给予治疗必需先给予治疗包括在检测窗口期（接触后8-10周）直至2次TST/TSPOT阴性后停止：实体器官移植术后在使用或将使用免疫抑制剂者 (ⅡB)将要使用TNF拮抗剂者陈旧性结核的预防性治疗推荐无结核治疗史但CXR提示有陈旧性肺结核，不管TSPOT/TST的结果如何，必需给予预防性治疗的LTBI（ⅡA）：HIV感染者 实体器官移植术后在使用或将使用免疫抑制剂者将要使用TNF拮抗剂者1特殊人群LTBI的预防性抗结核治疗2移植合并结核患者的治疗3终末期肾病合并结核患者的治疗4艾滋病合并结核的治疗5妊娠合并结核的治疗移植病人易合并结核实体器官移植（solidorgan transplantation SOT）患者是结核病高危人群SOT术后结核病发生率高于正常人群20～74倍，病死率高达31%SOT术后结核病发病率与移植器官种类密切相关，肺移植后结核病发病风险是其他器官移植的5.6倍，肾移植后结核病发病率为0.56％～2.61％，肝移植为0.47％～2.3％活动性结核是器官移植和捐献的禁忌证曾经有肺结核病史并接受过足量正规治疗可以行器官移植体外受精和胚胎移植后体外受精和胚胎移植(IVF-ET)采用促性腺激素释放激素激动剂联合促性腺激素进行控制性超排卵，胚胎移植，并肌内注射黄体酮，易诱发结核活动骨髓移植造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation, HSCT )，结核高危人群台湾350例进行HSCT的患者中8例(2.29%)ATB，香港183例骨髓移植术后患者，其中10例(5.5%)感染ATBHSCT后MTB感染患者的临床特点，异体HSCT常见，HSCT后ATB发病的中位时间为移植后6个月(11 d至9年)，以肺结核为主(80%)，病死率为25%SOT并发结核的原因移植后结核感染主要途径有三条移植前潜在结核感染的激活接触外界结核菌引起原发性感染通过供体器官传染大多数属于第一种情况第3种情况不到5％移植的供受体均应接受LTBI筛查在移植前对受者进行常规TST或IGRA筛查对于LTBI供、受者进行预防性抗结核治疗，是防止其发展为活动性结核病的有效措施预防性抗结核治疗不一定非要在移植前完成SOT合并结核的特点约2/3结核病发生在移植后1年内，中位时间为6～11个月继发性肺结核占51％，肺外结核占16％，血行播散型肺结核占33％SOT合并结核病致死率达19％～40％，是普通结核病患者总体致死率的10倍由于抗结核药物和免疫抑制剂复杂的药物相互作用，使移植物丢失率高达33.3％发生播散型结核病的SOT受者多见于供者来源的感染发热较为常见，64％局灶性结核病患者以发热为首发表现，91％播散型结核病患者具有发热症状移植后活动性结核病治疗注意点强化期+巩固期强化期应不少于4种有效药物，其中至少2种杀菌药巩固期包含2-3种有效药物，其中至少2种杀菌药病情基本控制（痰菌转阴、影像学明显吸收、症状基本消失）是切换