农村留守儿童情况调查表.docVIP

农村留守儿童情况调查表 1、我留守原因：（ ） A、父母外出打工； B、父母一方外出打工；C、父母一方去世 ；D、父母双方去世 。 2、父母外出打工,你和谁生活在一起? （ ） A (外)祖父母 B 亲戚 C 其他人 D 自己住 3、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾? （ ） A 经常有 B 偶尔有 C 几乎没有 D 没有 4、平时和他们有矛盾时,你怎样处理? （ ） A 吵架 B 闷不吭声C 向父母诉苦D 采取某种行为发泄 3、与父母的联系（ ）。 A、我们双方经常通话；B、父母经常给我打电话；C、我经常给父母打电话。D、不常联系。 4、和父母联系方式（ ）。 A、父母的电话； B、家里的电话；C、父母打工的地址； D、打公用电话。 5、父母与我联系的内容（ ）。 A、学习问题最多； B、生活问题最多； C、学习、生活较多； D、了解祖父母外祖父母身体健康。 6、你敢把你的真实想法告诉父母吗？为什么？( ) A:不敢。a、他们几年回来一次；不想再给他们添麻烦；b、怕父母不理解；c、因为我在学 校没有认真读书；d、家里困难如果让父母知道了，父母更难过、更担心、伤心、失望；e、 怕父母吵；f、因为我说出来后怕他们不答应。 B:能把真实想法告诉父母。理解父母。 7、您知道什么是留守儿童吗？（ ） A、知道 B、不知道 C、有点印象，但具体不清楚 8、平时你是否有零花钱? （ ） A 有 B 没有 9、是否明白父母外出打工的原因? （ ） A 明白 B 不明白 10、父母外出打工,你想不想和他们住在一起? （ ） A 想 B 不想 11、你父母在外打工,多久回来一次? （ ） A 一个月 B半年 C一年 D.一年以上 12、平时学习上是否有困难? （ ） A 有 B 没有 13、如果遇到困难,你会采取什么方式解决? （ ） A 求助老师 B 求助同学 C 求助亲戚 D 自己解决 14、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的? （ ） A自己平时不够努力 B没有老师或家长指导 C客观原因 D自己本来就不行 15、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做? （ ） A承认错误,下次不再犯 B有点气愤,但只在心里想 C无所谓,听完就算 D当面顶撞,对着干 16、你在学校里,和你玩得好的同学多不多? （ ） A 很多 B 一般 C 很少 D 没有 17、你平时做家务吗？（ ） A 经常做 B 偶尔做 C 不做 18、你认为一个幸福的家应该？（ ） A、和父母在一起 B、要什么有什么 C、想干什么就干什么，想怎么样就怎么样 19、你觉得身边的人关心你吗？（ ） A 很关心 B 很少关心 C 不关心 20、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？（ ） A很关心 B很少关心 C不关心