省人民医院技能考核课件.pptVIP

王月辉 湖南省人民医院口腔科 内容纲要 病史采集 病史采集指医师通过询问、引导、启发，让病人把自己生病过程的真实情况比较完整的讲述出来；包括主诉、现病史、既往史、个人史（女性包括月经和生育史）、家族史等。 一般检查指医师在病史采集后对病人进行口腔专科检查；包括视诊、探诊、叩诊、触诊（扪诊和双合诊）、听诊、嗅诊、咬诊和牙齿松动度的检查等。 病史采集 病史采集和一般检查后，医师就要对获得的资料进行归纳、整理、分析，真实的、客观的、系统的书写病历，并做出初步的诊断和治疗方案。 口腔科门诊病历，急诊病历和住院病历之分；病历书写必须按卫生部和国家中医药管理局联合下发的卫医发（2002）190号文件《病历书写基本规范（试行）》书写。 病史采集 病史采集的对象应该是病人本人，亲人的叙述只能作为补充或参考；只有不能自己表达或不能自己描述的病人（如新生儿、婴幼儿、儿童，聋哑人、白痴、中风等病人）才能由亲人（或他人）代为叙述。 接待病人要热情，要认真，要仔细，要轻言细语，要有的放矢；并要及时的、客观的、真实的、专业的记录。 病史采集的方法有询问、引导、启发三种。 病史采集 门诊病历的病史采集内容：主诉、现病史、既往史、个人史（女性包括月经和生育史）、家族史等。 门诊急诊病历的病史采集内容：主诉、现病史、既往史、个人史（女性包括月经和生育史）、家族史等。 住院病历的病史采集内容：一般资料（姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址（电话）、住院日期）、主诉、现病史、既往史、个人史、月经史、婚姻史、家族史等。 病史采集 主诉:要明确病人这次就诊的最主要的病痛（症状）以及病痛（症状）发生的部位和时间；必要时也可以附带记录病人的目的和要求，以避免不必要的医疗纠纷。要求记录准确、简炼；文字不宜太多。譬如：左下后牙剧烈疼痛3天，张口困难1天。 病史采集 现病史：从发病到治疗前的症状和体症及治疗情况 病史采集 既往史:是指病人是否有与主诉中的病痛相关的口腔颌面部和临近组织器官的疾病或手术史；是否有能影响这次疾病诊治的全身性疾病病史。 病史采集 个人史:包括个人的生活起居、习惯嗜好（吸烟、喝酒、咀嚼槟榔等）、职业性质、旅游状况（到过什么地方——特别是疫区）、婚姻（女病人包括月经史和生育史），于某些病人加问是否有夜游史（不洁性性行为）。 家族史:口腔科的某些疾病与家族好发疾病和遗传性疾病有关。如口腔颌面部的畸形，包括唇裂、腭裂等。如家族中的某些传染病，结核病、梅毒等。 检查 门诊检查器械和内容 口腔科门诊一般检查的器械：镊子、探针、口镜。 镊子:用于夹持敷料，夹取异物；用于检查牙齿的松动度；镊子柄可用于检查患牙是否有叩痛及疼痛程度，是常用的叩诊器械。 检查 探针:探查牙各个牙面的情况，如隐裂敏感点；探查龋洞的深度、质地及是否穿髓；探测牙周情况（刻度的牙周探针），如龈袋、牙周袋、根面及根分歧处；探测瘘的情况（可用圆头探针），如瘘口大小、瘘的走向和深度等。 检查 口镜:用于直接观察牙面及牙周情况，也可用于聚集光线（如后牙颊侧或远中面龋的处理时，掏根时）；用于牵拉颊部和推压舌体。 检查 检查内容： 视诊：观察全身（包括高矮胖瘦，精神状态，行动是否自主等）、口外（包括面颌部是否对称、是否肿胀、皮肤色泽和唇黏膜是否正常）和口内（牙齿、黏膜、舌、唾液腺开口及咽部）的情况。 检查 探诊：用探针探查牙的各个牙面，磨损面、楔状缺损面是否有敏感点；探查龋洞的深度、质地、是否穿髓；用有刻度的牙周探针探查牙周袋，牙周袋的深度及在根周分布情况；用圆头探针探查瘘口大小，瘘道方向和深度等。要有支点（右手无名指接触前牙作为支点）。 检查 叩诊：记录方式：（+）、（++）、（+++）。方法有垂直和水平叩诊（侧方叩诊）。垂直叩诊是用镊子柄垂直叩击牙的咬合面或切缘，所引发的疼痛反映根尖周围病变的情况；水平叩诊（侧方叩诊）是用镊子柄叩击牙的唇面或颊面，所引发的疼痛反映牙周病变的情况。 检查 扪诊:包括触诊和双合诊。 触诊：常用手指头或器械触摸病变部位，了解病变范围、形态、质地、反应、温度可推动度及与周围组织的关系等，肿瘤的大小、形态、软硬（包括是否有乒乓球感或波动感）、疼痛与否、可推动否、以及与周围组织的关系。 检查 双合诊：在检查颌下三角区和颏下三角区的颌下腺、舌下腺及占位性病变时，一手的中食指放在口内的相应部位，另一只手的中食指放在口外的相应部位，两手同时相向检查，以了解病变范围、形态、质地、反应、可推动度及与周围组织的关系等。 检查 听诊:用以检查颞颌关节张闭口时是否有弹响、破碎音、摩擦音，检查颌面部血管畸形是否有吹风样杂音（如动-静脉瘘，过去叫蔓状血管瘤，会听到吹风样杂音），检查骨外伤处是否有骨摩擦音（如有骨折，则在骨折两断