互联网上网服务营业场所筹建申请表格.docVIP

互联网上网服务营业场所筹建申请表 申请单位名称 XX网吧 地　　址 铁力市Ｘ街路Ｘ小区Ｘ楼Ｘ号（与工商营业执照相同） 法定代表人 张Ｘ 联系电话 手机号码 138ＸＸＸ1234 主要负责人 李Ｘ 联系电话 手机号码 138ＸＸＸ1234 法定代表人身份证号码 2 3 9 0 0 5 1 x x x x x x x x x 1 x 承　　　诺 我（单位）知晓申请该项许可应当具备的条件以及提交虚假材料应当承担的法律责任，以上提交的申请材料内容真实。 　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　申请人签名（盖 章）：张Ｘ 　　　　　　 x 年 x 月 x 日 以下为工作人员填写： 经现场勘查，该场所位于 （□是□否）在居民住宅楼（院）内，该场所建筑性质为 ， 该场所实际经营面积 平方米，周围200米直线范围内（或200米交通行走距离内）（□是□否）有中学、小学。 结论：经现场勘查，该场所（□是□否）适合筹建互联网上网服务营业场所。 （盖 章） 签 名： 年 月 日 互联网上网服务营业场所设立登记表 单位名称 XX网吧 地 址 铁力市Ｘ街路Ｘ小区Ｘ楼Ｘ号铁力市Ｘ街路Ｘ小区Ｘ楼Ｘ号（与工商营业执照相同） 法定代表人 （或负责人） 张Ｘ 门店负责人 李Ｘ（也可填法人） 联系电话 工商营业执照号码 230781000xxxxx （15位或18位） 注册资本 人民币x万元 （与工商局上报数相同） 计算机数量 50 台 经营场所面积 110米2 面积必须是机器台数 是否以局域网 方式接入 否 固定的网络 地址(外网) 192.168.x.x （由接入光纤运营商提）供 与中、小学校园周围距离是否大于200 必须大于200米 以上内容请申请人核对无误后签字确认 张Ｘ 从 业 人 员 登 记 姓 名 职 务 性别 学历或职称 从业资格证书编号 身份证号码 张x 店长 男 大学 ＸＸＸＸ 李x 网管 男 中专 ＸＸＸＸ