中老年围术期麻醉管理指导意见课件.pptVIP

术中麻醉深度监测 由于老年患者脑功能减退，特别是脆弱脑功能老年患者的增加，肝肾功能减退导致药物代谢功能降低，这些综合因素使得老年患者术中对于镇静镇痛药物的敏感性显著增高，因此加强麻醉镇静深度监测，对于避免患者过度镇静以及麻醉过浅所致的术中知晓至关重要。过度镇静可能导致的潜在风险，如术中血流动力学不稳定，苏醒期延迟，术后谵妄，术后认知功能障碍（POCD），甚至远期死亡率升高等，远超出我们的预期。 术中肌肉松弛药物合理应用、肌松监测与残余肌松效应处置 老年患者由于肝肾功能减退，围术期极易发生肌松药物过度使用，而导致患者因肌松药物残余效应，进而引起苏醒期延迟。 随着微创外科手术以及喉罩通气技术及用具的不断改善，为围术期降低维持期肌松药物用量，甚至避免术中肌松药物使用提供可能性。 老年患者术中肌松监测以及量化肌松监测技术的实施，可能会在提供有效术中外科肌松的条件下，避免肌松药物的过度使用。 术中肌肉松弛药物合理应用、肌松监测与残余肌松效应处置 老年患者极易出现肌松残余，如无拮抗的禁忌症，可推荐静脉给予新斯的明 0.04~0.07mg/kg+ 阿托品 0.02~0.035mg/kg 拮抗 格隆溴铵等抗胆碱药物通过血脑屏障的难易程度, 从难到易顺序：格隆溴铵 阿托品 东莨菪碱 长托宁，在条件允许的情况下，可首选格隆溴铵 10μg/kg+ 新斯的明 50μg/kg 拮抗。 术中肌肉松弛药物合理应用、肌松监测与残余肌松效应处置 若患者术前并存哮喘，或者冠心病等疾病，如果术中必须使用肌肉松弛药，需加强术中肌松状态监测，尽量使用非经肝经肾代谢的药物，提倡肌肉松弛药物药效的自然衰减，加强PACU对此类患者的监护和处置。 术前并存陈旧性脑梗死患者，如果实施气管插管，可给予标准剂量的肌松药物。 术中肌肉松弛药物合理应用、肌松监测与残余肌松效应处置 如果实施喉罩置入，给予标准插管剂量的 1/2 至 1/3?肌松药物即可达到放置喉罩的需要。 维持期间大多数患者可能并不需要追加肌松药物，适当剂量的镇静药物和足够剂量的镇痛药物维持足以抑制气管插管反应和呼吸中枢，除非外科的手术类型要求患者绝对制动。 合并哮喘或近期急性上呼吸道感染疾病患者的麻醉管理 合并哮喘或者近期（1 个月) 急性上呼吸道感染疾病等疾病的老年患者，均为高气道反应性患者。围术期各种用药，包括麻醉药物、抗菌素、生物制品、压缩红细胞、血浆等，均易诱发支气管痉挛，甚至静默肺状态，严重者会导致缺氧性心跳骤停，甚至死亡。此类手术为合并脆弱肺功能的外科手术。 麻醉管理的重心在于： （1）术前对呼吸道疾病进行充分评估，并向家属交代麻醉风险； （2）避免使用能够诱发过敏性介质释放的麻醉药物以及其它药物；如吗啡，阿曲库铵等；避免使用增加迷走神经张力的药物，如硫喷妥钠等；尽量减少血液制品以及输注异体血液或者血浆 。 合并哮喘或近期急性上呼吸道感染疾病患者的麻醉管理 （3）在麻醉诱导开始前，连续静脉滴注给予糖皮质激素，如甲基强的松龙 1~2mg/kg, 或者琥珀酸氢化可的松 100~200mg, 起效后开始麻醉诱导。 （4）麻醉监测应该包括气道压力，潮气末二氧化碳波形监测，压力 - 流量环监测，SpO2 等，肺部听诊也为最重要支气管痉挛诊断措施之一。 （5）麻醉方式依据手术方式以及气道发生支气管痉挛的风险程度而定。 心功能早期干预 容量指标：每搏量变异度（SVV）13% 提示容量不足、脉压变异度（PPV）13% 提示容量不足。 液体反应性指标：包括被动抬腿试验、液体冲击试验（5 分钟以上输注标准体重液体量 3ml/kg），观察 SV 的增加率是否超过 10% 以及基于经食道超声心动图（TEE）监测下心室充盈状态监测。 每搏量指数（SVI）为反映心脏射血功能的金标准，正常值25-45?ml/kg.m2，其异常与前负荷不足、心脏收缩舒张功能异常有关。 老年患者麻醉方式与麻醉用药选择 老年患者麻醉方式选择 对于老年患者脑功能的保护，推荐优选使用神经阻滞技术，包括椎管内麻醉，外周神经阻滞麻醉等方式。 如果选择全身麻醉，证据表明全静脉麻醉在老年患者的术后认知保护方面具有优势，某些特殊手术使用适当浓度的吸入麻醉药物具有脏器保护效应。 老年患者的麻醉诱导原则上推荐以静脉麻醉诱导为主，但应从小剂量逐渐滴定给予，直至达到合适的麻醉镇静深度，麻醉镇静深度监测有助于更好地判定麻醉药物的准确用量。 老年患者对阿片类药物和镇静药物特别敏感，摆位或者操作过程中应该谨慎给予。 麻醉药物选择 老年患者的麻醉药物选择以不损害脏器功能为原则 影响神经递质的药物如抗胆碱药物东莨菪碱、长托宁等，以及苯二氮卓类药物应该加以避免 肌松药物最好选择不经过肝肾代谢的药物，如顺式阿曲库铵 对于肺功能欠佳以及高龄患者（75 岁）