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外科护士在书写护理记录中主要问题及对策 【摘要】外科手术患者多，危重患者多，护理记录内容多， 时间长，历经各班护士之手，客观上造成护理记录单质量 不统一，因此，保证护理记录单书写质量尤为重要，是减少 医疗纠纷的重要环节。 【关键词】护理记录；问题；对策 【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1004-4949 (2013) 01-0067-02 外科手术患者多，危重患者多，护理记录内容多，时间 长，历经各班护士之手，客观上造成护理记录单质量不统 此，保证护理记录单书写质量尤为重要，是减少医疗 纠纷的重要环节。现将外科护士在书写护理记录中的主要问 题与对策综述如下。 1护理记录中存在的问题 1.1护理评估不确切：缺乏对患者全身情况的深入了解 及全面掌握，以致入院评估不准确，甚至错误。只注重外科 情况，没有记录同时存在的内科疾患(如未记述是否有高血 压、糖尿病病史等)，因而不能正确全面地反映患者的病情。 对于新入院患者院外带入的褥疮，接诊护士未如实填写部 位、大小、深度并与患者或家属沟通。不正确的评估，既与 病情或治疗要求不相符，也使我们在制定护理措施时忽略本 来存在的一些护理问题，失去针对性。 1.2基础护理内容少：护士主要记录的是医嘱的执行情 况，而对于基础护理的记录很少。例如昏迷患者，长期卧 床患者无皮肤情况的记录，留置导尿的患者无更换尿管的记 录等。普遍存在着只重视记录患者的病情和治疗，跟着医疗 活动在记流水账，没有反映出护理活动的行为。如为患者更 换引流袋、挤压引流管、做健康宣教、指导功能锻炼、协助 患者翻身等，在书写护理记录时没有详细、及时记录这些护 理行为，从记录中不能体现出护士付出的劳动及价值。 1.3护理记录缺乏连贯性：包括对急诊的患者未记录入 院原因，入院后的病情。对患者病情的变化、诊疗情况、护 理效果、活动情况缺乏及时、连续、动态的追踪记录。 1.4护理记录缺乏客观性：对患者的病情进行主观性的 描述，在记录中使用诸如“病情尚平稳”、“呼吸困难较前 减轻”等等无法衡量和模棱两可的语言。再如描述：患者 行胃大部切除术，术中顺利，出血不多，安返病房。护士所 描述的就不是客观资料，因为病房护士未参与手术过程，未 见到术中情况。应该按要求记录麻醉方式、手术名称、术中 出血量、输血输液量、麻醉清醒时间、返回病房时间、卧位、 伤口引流情况、生命体征及注意事项。 1.5护理记录缺乏及时性：当患者发生病情变化时未及 时记录，待病情进一步恶化时再进行回忆性描述。常见临下 班时回顾性的将各时间段的病情及落实的护理措施进行补 记，记录不及时，出现关键的内容漏记，由此导致记录与 实际的出入。 1.6护理记录缺乏完整性：往往对重点细节缺乏有效记 载：如患者出现病情变化时通知医生的时间及处理措施； 患者私自外出时发现的时间及通知医生的时间；患者拒绝做 某种治疗、检查时未记载或有记载但未引用患者的原话等 等。同时，护理告知缺乏体现：如患者术前注意事项、禁 食时间、留置尿管、胃管的意义等，均应给患者详细说明， 同时做好记录。否则，术晨患者因进食影响手术而责怪护士 未交代清楚，必然引起纠纷。 1.7护理记录与医疗记录不相符：由于资料收集的渠道 不同，判断能力的差异，部分患者与家属提供资料的不准确 性，导致医护记录矛盾。在住院、主诉、甚至诊断等各方 面不一致，外科患者的手术方式，以及行何种手术等记录不 一致，手术时间、病情变化等有出入。危重患者记录单执行 处置的时间与临时医嘱不一致，病情描述有分岐，例如患者 意识的描述，护士形容的是谵妄，而医生记录的是浅昏迷。 医护记录相冲突，这些都会在医疗纠纷中引起评议。 2对策 2.1强化外科护士法律观念与防范意识：加大护理病历 法律地位的宣传力度，增加护士的法律风险意识、证据意识 及自我防范意识，使其认识到一旦出现护患纠纷，护士要面 对患者诉讼，书写护理记录不单纯是记录病情为患者建档， 还是诉讼时的法律依据。要从法律的角度规范护理记录的书 写，遵照科学性、及时性、真实性、完全性的原则，要求护 士做到3个随时、3个重点、3个不能有。即有病情变化随 时记，发现护理问题随时记，特殊检查，治疗用药及手术前 后随时记；重点记录客观事实，重点记录护理行为，重点记 录确实做过的事；主观描述、判断、结论不能有，自相矛盾 的记录不能有，含糊其词记录不能有。使护士从观念上转变， 思想上重视，行动上落实，树立医疗纠纷重在防范的意识。 2.2加强学习，培养护士临床专科护理能力的观察：外 科是手术科室，要加强对专科理论、病情观察内容的培训， 护士要熟练掌握好本专业的理论知识和操作技术（如心肺复 苏术，呼吸机，监护仪的使用方法），尤其要提高观察发 现、分析和解决问题的能力。对于手术患者，危重患者应结 合患者的临床表现，根