外科病历书写与体检-PPT文档.pptVIP

病 历;病 历;提 纲;一、病历组成;二、基本规则;2、病历用蓝黑/碳素墨水书写 需复写的资料可用圆珠笔书写（出院记录） 修改、签名用红笔 3、门诊病历及时书写；急诊病历在接诊同 时或处置完成后及时书写 4、住院病历、入院记录应于次日上级医师 查房前完成，最迟应与患者入院后24小 时内完成 ;5、危重病人的病历应及时完成 因抢救危急患者未能及进书写病历的，应在抢救结束6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料。;6、修正方法： 应在错字、错句上用“ ” 标示，不得采用刀刮、 胶粘、涂黑、剪贴等方法修正。修改下级医师书写的病历应保持原记录清楚可辨，修改后签名，并注明修改时间，修改病历应在 72小时内完成。 “…………。2003-02-26 ××× ×××” ;7、疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称应符合 ICD-10规范要求。如：尿感、功血。 8、各项记录应注明年、月、日，采用8位数表示。急诊、抢救记录应注明至时、分，采用24小时制： “ 2003 －01－20，15：08 ” 9、各种表格栏填写完整，无内空者划“－” 各张病历用纸眉栏、页码均须填写完整。;10、凡药