妊娠合并甲状腺功能亢进的诊治课件.pptVIP

三、分娩期管理 甲亢病情控制良好者，如果骨盆、宫颈条件好，估计胎儿不大，可考虑阴道分娩，分娩时鼓励患者补充能量，注意缩短第二产程，必要时手术助产。剖宫产指征适当放宽。产后病情常加重，注意保证产妇休息，调整ATD的用药剂量，加强对母儿的监护。预防甲亢危象，及时发现新生儿甲状腺功能异常。 妊娠合并甲亢的产科管理 妊娠期禁用碘131，手术治疗尽量避免。因此，妊娠合并甲亢的治疗主要是应用ATD和对症治疗。 1、ATD药物治疗 使用ATD的目的是控制甲亢症状，使血清TSH处于妊娠相应阶段正常范围内，FT4接近正常或者轻度高于参考值的上限。妊娠期用药的监测指标首选FT4，不推荐TT3作为监测指标，因报道母体TT3达到正常时，胎儿的TSH已经升高，但T3型甲亢的孕妇除外。 妊娠合并甲亢的治疗 （1）、ATD药物治疗 常用药物： 抗甲状腺药物主要是硫脲类药物，其中，硫氧嘧啶类包括甲基硫氧嘧啶（MTU）和丙基硫氧嘧啶（PTU）；咪唑类包括甲巯咪唑（他巴唑、MMI）和卡比马唑（甲亢平、CMZ）。妊娠期常用PTU和MMI。 ATD通过抑制络氨酸的碘化而抑制甲状腺激素合成。PTU还可抑制外周组织的T4转化为T3及免疫抑制作用。 PTU口服易吸收，20-30分钟到达甲状腺，半衰期2小时，需每日多次给药。PTU可通过胎盘，少量分泌入乳汁中。 MMI口服后由胃肠道吸收，浓集于甲状腺，其生物学效应能持续较长时间，故可每日一次给药。MMI易通过胎盘并少量经乳汁分泌。 妊娠合并甲亢的治疗 （2）、ATD对孕妇的不良反应 不良反应大多轻微：皮疹或皮肤瘙痒、味觉异常、轻度白细胞减少、关节痛、上腹部不适、还可出现狼疮样综合征，并可使凝血酶源时间延长。有些不良反应是危险的:l粒细胞低于0.5×10^9/L，多发性关节炎、血管炎、变态反应性肝炎，用药前和用药时应定期监测血常规、凝血功能和肝功能。 妊娠合并甲亢的治疗 （3)、ATD对胎儿的致畸作用 ATD广泛用于甲亢的治疗已有70+年，1972年首次报道了孕期接受MMI的母亲产下了头皮缺损的新生儿，此后发现的与MMI相关的异常有：先天性皮肤缺陷、鼻后孔闭锁、食管闭锁、脐膨出、腹壁裂、内脏转位。而PTU相关畸形较少。PTU和MMI均可通过胎盘，通过率相似。也有研究表明，应用MMI治疗后胎儿发病率并没有最高，认为ATD相关的畸形可能与甲亢有关，而PTU也与皮肤发育不全相关。虽然目前没有足够的证据能完全排除PTU对胎儿的影响，但多数研究和指南认为，PTU的致畸作用显著低于MMI。 妊娠合并甲亢的治疗 (4)、ATD的应用 孕期推荐方案： 孕前使用MMI、CMZ治疗者妊娠后改用PTU，妊娠3个月后改为MMI。 用药初始剂量：MMI 10-20mg/d PTU 100-200mg/d 每4周查FT4和TSH 调整剂量是：FT4波动于各孕期正常上限至高于上限的1/3的范围。 TSH波动于0.1-0.2mU/L。 ATD过量可抑制胎儿甲状腺功能，故甲亢病情得到控制后应调整使用最小有效剂量：MMI 5-15mg/d PTU 50-300mg/d 妊娠合并甲亢的治疗 （4）、ATD的应用 剂量调整： 适量的甲状腺药物治疗2周，症状开始减轻，8-12周后，病情可得到控制。此时应减量，否则会出现甲减。 减量期约8周，先减至原用量的2/3，然后减至1/2。如病情稳定，可继续减至维持量。 当胎儿出现甲亢表现：心动过速、胎儿生长受限、骨龄增加、胎儿甲状腺肿大、心衰、水肿，确诊后应加大ATD剂量控制胎儿症状。 加大剂量后，如果母体出现甲减症状，可给予甲状腺素。但是由于ATD与甲状腺素联合应用会增加ATD剂量，而甲状腺素不通过胎盘，对胎儿不利，故孕期除非出现胎儿甲亢，不主张应用ATD+甲状腺素联合治疗。 妊娠合并甲亢的治疗 （4)、