课件：临床实践指南评价及应用.ppt

其包含四个要素： ①其对象是针对一组特定诊断或操作； ②其制定是多学科知识综合的过程，包括临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、心理以及医院管理，甚至有时包括法律、伦理等； ③其设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，规定检查治疗的项目、顺序和时限； ④其结果是建立一套标准化治疗模式，最终起到规范医疗行为、减少变异、降低成本、提高医疗质量的作用。 * 临床路径与临床指南的区别： 临床指南是公认的声明，是被系统地发布出来，其内容要经过严格的评价、用以在特定的临床环境中帮助医务工作者对医疗活动进行决策。所以，临床指南更具有权威性、宏观性，适用范围更广。 与之相比，临床路径更加细化医疗过程，关注医疗过程中的重点环节。注重对过程中无效行为的控制，具有高度的时效性。虽然在路径开发中应该基于临床指南，但路径所包含的主要过程通常没有经过严格的验证、可以依据医院本身的实际，超出指南规定的范围。 * 第四节 临床实践指南应用 * 一、临床应用指南的原则 个体化原则 适用性原则 患者价值取向原则 时效性原则 后效评价原则 * 1.个体化原则 在应用指南时，应充分考虑患者的社会人口学特征和临床特征是否与指南的目标人群一致。面对个体患者，临床医生应该在指南指导下，根据具体病情和多方面的因素个体化地选择治疗方案。而应用临床技能和经验迅速判断患者的状况和建立诊断的能力，以及判断患者对干预措施可能获得的效益和风险的能力是临床医生正确使用指南做出恰当临床决策的基础。 * 要根据本地区或医院目前的医疗条件评估该干预措施的可行性和成本效益比以及患者的经济状况、对医疗费用的承受能力、医疗保健系统的覆盖支持能力等。 例如各国指南均推荐急性心肌梗死早期( 3~12小时内) 行经皮冠状动脉介入( PCI)治疗。但我国绝大多数基层医院并无条件开展此项技术，且多数心肌梗死患者也无法承受相应的高昂费用。此时就只能采取指南建议的其他药物治疗措施。 2.适用性原则 * 3.患者价值取向原则 指南的推荐强度越强，采取该项干预措施预期获得的效益风险比越大。患者选择该项干预措施的可能性也越大。绝大多数患者都会选择接受该项治疗。而对于那些推荐强度较弱的干预措施而言预期的效益风险比则变得不确定。不同的患者可能选择截然相反的干预措施。 例如下肢深静脉血栓的患者已经口服华法林1年，如果继续服用华法林可使再发下肢深静脉血栓的风险每年减少约10%，但同时需要定期检测出凝血时间，且出血风险相应增加。因而部分患者可能要放弃。 * 4.时效性原则 过去认为有效的治疗手段，可能被新的证据证明无效。而过去认为无效甚至禁忌的治疗手段，可能被新的证据证明有效。 例如既往认为充血性心力衰竭是使用β-受体阻滞剂的禁忌证，但众多的随机对照试验却证实β-受体阻滞剂可以显著改善心力衰竭患者的预后。因此，新指南认为β-受体阻滞剂是治疗充血性心力衰竭的极重要的药物( I类推荐A级证据)。因此应用指南时应注意时效性尽可能选择最新的CPG。 * 5.后效评价原则 后效评价是指在患者接受根据CPG制订的方案后，对患者病情的变化进行临床随访评价。后效评价在整个循证临床实践中具有重要作用，也可以为指南的修订和更新提供新的证据。 * 二、指南的临床应用方法 临床医生为患者选择治疗方案时应该考虑以下几点： 首先认识指南的作用对于推荐建议要注意其推荐等级与证据强度，了解其意义，以便判断推荐研究的可靠程度； 其次需要了解指南的制定方法，一项真正的循证CPG较非循证CPG的可靠性更强； 再者需要根据推荐强度确定临床应用，建议表述清楚、不存在争议、采用循证医学方法制定的指南与建议表述不清、存在争议或基于专家意见的指南比较前者的临床应用情况明显优于后者； 最后消除指南实施中的障碍，指南在实施过程中总会面临来自社会、医疗机构和医生自身诸多的障碍。 * 常见障碍包括 ①社会因素：如某些新的治疗社保不予支付； ②医生因素：盲目自 信，缺乏评价证据的能力或繁忙的临床工作使其没有时间评价和实施指南； ③患者因素：患者拒绝接受某些治疗； ④环境因素：来源于医药公司的误导，上级医师不同意应用指南提供的证据习惯性给予常规治疗等。可采用成立指南实施小组、开展循证