气管插管和拔管的麻醉刘进现任主委四川大学华西医院麻醉科转化神经科学中心主任.pptVIP

插管诱导三大致命危险 返流误吸 不能面罩通气 不能正压通气 理论上, 清醒下能顺利气管插管最安全! 1、病人痛苦 2、耗时长 3、插管难度大 清醒插管的缺点 大多数插管要用基本的药物 全麻药-----无气道保护 肌松药-----无自主呼吸 气管插管时麻醉药物的选择 1、两者都不能用 清醒插管 2、只能用全身麻醉药 保留自主呼吸的全麻插管 3、只能用肌松药 不成立 4、两者都用 无气道保护，无自主呼吸 快速顺序诱导气管插管 常规麻醉插管 气管插管时麻醉药物的选择 1、能不能给全麻药（无呼吸道保护）？ 2、能不能给肌松药（无自主呼吸）？ 3、怎么给全麻药和肌松药？ 4、给了肌松药发现不对怎么办？ 不能给全麻药,应清醒插管 饱胃+活动性呕吐 饱胃+估计困难气管插管 呼吸道和上消化道活动性出血 呼吸道受累+清醒时呼吸困难 =意识消失后不能面罩通气 气管插管的麻醉 1、能不能给全麻药（无气道保护）？ 2、能不能给肌松药（无自主呼吸）？ 3、怎么给全麻药和肌松药？ 4、给了发现不对怎么办？ 需要保持自主呼吸的麻醉（不能用肌松药，不能正压通气） 自主呼吸时的吸气 人工呼吸时的吸气1、 胸内为负压 胸内为正压2、 呼吸道内为负压 呼吸道内为正压3、 心血管腔内压力减小 心血管腔内压力增大 需要保持自主呼吸的气管插管 （不能用肌松药） 1、食管气管瘘2、支气管断裂 自主呼吸时瘘(裂)口内为负压 肺泡为更大的负压,可保证肺泡通气3、严重压迫心脏大血管和呼吸道的纵隔肿瘤4、严重的膈疝 正压通气时压迫大大超过自主呼吸 七氟醚吸入诱导 ( 二步评估法 ) 气管插管的麻醉 1、能不能给全麻药（保护性反射消失）？ 2、能不能给肌松药（自主呼吸消失）？ 3、怎么给全麻药和肌松药？ 4、给了肌松药发现不对怎么办？ 快速顺序诱导（Rapid Sequence Induction） 饱胃(含食管返流) 或 和 预计困难插管 经典RSI的顺序 麻醉前不给病人任何中枢性抑制药 插管熟练的麻醉医师，带助手 小一号的气管插管，带管芯 吸引器，带大而硬的吸引头 自主呼吸下充分给氧去氮 一次给足快速超短效全麻药 睫毛反射消失后助手按压环状软骨(有争议?) 一次给足司可林，不面罩辅助通气 肌颤后立即气管插管，套囊充气 确认气管插管在呼吸道 器械通气，加用其他麻醉用药 快速 = 快麻快松驰 + 快醒快呼吸 快速顺序诱导气管插管的“快” 1、从意识消失到插管后气囊充气的时间最快 2、若插管失败恢复意识和自主呼吸的速度最快 快速顺序诱导（RSI） 麻醉药 异丙酚 肌松药 司可林 插管成功 意识消失（分） 1 肌松（分） 1 插管（分） 2 小计（分） 4 插管失败 处理 等待 意识恢复（分） 6 自主呼吸恢复（分） 4-6 总计（分） 10 给氧去氮后安全无通气（分） 6 所有估计有面罩通气困难和/或气管插管困难者必须做好自主呼吸下面罩给氧去氮!吸纯氧=10L/min，5分钟 经典的RSI注意事项： 1、可能会有部分病人对插管有知觉和记忆。 2、可能会发生严重的三高： 血压升高；颅内压升高；眼压升高； 3、司可林禁忌症： 高钾血症；大面积烧伤 截瘫；恶性高热家族史 4、现代可视化技术的影响 用改良的RSI 气管插管的麻醉 1、能不能给全麻药（保护性反射消失）？ 2、能不能给肌松药（自主呼吸消失）？ 3、怎么给全麻药和肌松药？ 4、给了肌松药发现不对怎么办？ 非去极化类肌松药 去极化类肌松药 Zemuron?/Esmeron? vecuronium sugammadex Encapsulated complex Sugammadex is the world’s first Selective Relaxant Binding Agent (SRBA) that completely and safely reverses any depth of rocuronium or vecuronium induced block without side effects A truly novel innovation with the potential to create a paradigm shift in anesthesia Near instantaneous reversal – on demand Human Volunteer 225, sugammadex 8 mg/kg 0:00:00 0: