TKA中软组织平衡的原则-PPT文档.pptVIP

伸直间隙小于屈曲间隙 股骨远端再截骨 切除内侧未被覆盖的胫骨边缘 胫骨假体选择：尽量完全覆盖，否则选稍小者 胫骨假体安放：避免偏前、偏内，去除未覆盖 部分骨质 中心位于胫骨结节内 1/3前缘与胫骨前缘 平齐稍外移或外旋， 后外缘可以外悬 胫骨假体选择与安放 胫骨假体安放----避免内移或内旋 胫骨假体选择与安放 股骨假体选择正好或稍小 避免填塞，增加关节反应力 股骨假体选择与安放 股骨假体安放正确外旋、可稍偏外。 避免内移、内旋、偏前、过度前倾、后倾 股骨假体选择与安放 置换髌骨时的要求 维持髌骨的厚度，或减少髌骨厚度2mm 避免过度截骨 髌骨截骨后所留厚度内外侧一致 尽可能采用大号髌骨假体 髌骨假体靠内侧安放 避免髌骨假体上方悬置于髌骨上缘外 取出未覆盖的骨质 采用3柱全聚乙烯骨水泥固定髌骨假体，其中有2柱要与髌骨终轴平行，不要采用单柱髌骨假体 避免采用有金属背托的髌骨假体 髌骨过薄、过小、有骨坏死或骨萎缩者不能置换髌骨 检查关节线 保证胫骨、股骨远端的截骨量均与假体的厚度一致 关节线高度： 距离内侧髁上3.08cm 距离外侧髁上2.53cm J.Stiehl,J Arthroplsty,1995 去除骨赘、后侧清理----增加活动度 检查屈伸间隙和力线 软组织松解的原则 松解短缩的韧带及关节囊 偶尔需要紧缩延长的韧带 平衡的建立是通过校正软组织挛缩、而不是通过修改截骨----有些时候有例外如伸直间隙紧张 应该在生理张力下取得平衡 膝关节韧带在屈曲和伸直情况下的功能是不一样的，因此在运动弧的不同位置均达到平衡 膝关节韧带特点 外翻膝 - 关节内侧间隙 8 6 4 2 0 5 10 15 20 关节外翻角度 – 度 关节内侧间隙 - mm 正常范围 Ateshian, et al. 在内翻15o到外翻17o范围内，侧副韧带长度没有改变 内外翻畸形引起侧副韧带何种程度的延长或挛缩 外翻膝(0°-24°)内侧关节间隙张开不超过正常膝 (5.0mm) 内翻膝(0°-18°) 外侧关节间隙张开轻微超过正常膝 (5.0mm) (p0.05) 数据表明，大多数情况下患者内外侧副韧带没有延长或挛缩 内侧副韧带复合结构是固定的（静态），术中见到的内侧稳定程度，也即是今后所能获得的最大程度 外侧副韧带复合结构大部分属肌性组织，肌肉收缩可以稳定关节外侧 麻醉下，同样张力作用，外侧关节间隙张开程度要大于内侧关节间隙 应该熟悉的不平衡的类型及处理 韧带不平衡----内翻和外翻 屈曲间隙和伸直间隙紧张 屈曲间隙正确但伸直间隙紧张 伸直间隙紧张但屈曲间隙紧张 伸直间隙正确但屈曲间隙不稳 屈曲间隙正确但伸直间隙不稳 植入假体后腘肌腱紧张 内翻畸形的软组织松解 轻度内翻畸形 (10 o) 骨赘切除 后内侧关节囊松解 中度到严重内翻畸形 顺序松解 半膜肌 选择松解内侧副韧带浅层 鹅足 内侧及内后侧相关的软组织解剖 内侧副韧带浅层 内侧副韧带深层前部和后部 内侧及内后侧关节囊 后交叉韧带 鹅足、半膜肌、半腱肌、股薄肌 内翻膝屈伸时内侧均紧的平衡 第一步：去除股骨及胫骨侧的骨赘 松解内侧副韧带深层在胫 骨近端的止点 内翻膝屈伸间隙均紧的平衡 第二步： 松解内侧副韧带的胫骨止点(深层的前部和后部） 影响屈曲间隙 松解后内侧关节囊在胫骨 上的止点 影响伸直间隙 内翻膝屈伸间隙均紧的平衡 第三、四步 松解半腱肌止点 影响屈曲间隙 松解半膜肌在胫骨上的止点和后关节囊在股骨上的止点 影响伸直间隙 如果整个内侧软组织袖完全松解，则应该将它们用软组织固定器固定到正确的位置上 内翻膝只在伸直时内侧紧的平衡 继续松解内侧副韧带深层的后部和后内侧关节囊 在严重病例还要松解股骨后方的关节囊止点 松解内侧副韧带深层的前部和浅层 内翻膝只在屈曲时内侧紧的平衡 严重外翻膝的韧带平衡 外翻膝的松解 通常切除后PCL后平衡外翻膝更容易，因此考虑使用PS假体。 原则是先取得确切足够的松解，然后通过“填充”获得稳定。 外侧紧通常要按照下面的顺序松解 外翻膝的松解顺序 髂胫束（只影响屈曲间隙） 外侧支持带 腘肌腱（造成屈曲时外侧不稳） 后外侧关节囊（股骨侧） 腓骨侧外侧副韧带（屈膝状态下到腓骨头前侧） PCL 股二头肌腱腓骨头止点（极少数情况采用） 严重外翻膝的原因 胫股关节旋转对线异常 股骨外侧髁缺损 髌骨畸形 外侧软组织结构紧张 外翻膝的入路 内侧入路及外侧支持带松解（只能用于能够矫正的轻度外翻畸形） 外侧入路及外侧支持带Z