肛管、直肠疾病详解课件.ppt

肛管、直肠疾病;一、解剖生理概述;（一）直肠解剖;2、形态: 长约12厘米 直肠壶腹 直肠横皱襞;骶曲;直肠面观： 肛柱 肛瓣 肛窦（隐窝） 肛乳头 齿状线;（二）肛管 位置 结构： 齿线 痔环 白线;（三）直肠肛管血供 1.动脉： 直肠上动脉（单） 直肠下动脉（双） 肛管动脉（双） 骶中动脉（单）;2.两个静脉丛： 直肠上静脉丛 直肠下静脉丛;（四）直肠肛管淋巴;（五）齿线的意义;（六）肛管直肠环 组成 外括约肌深部， 直肠纵肌 内括约肌 耻骨直肠肌 起括约功能。;（七）直肠肛管间隙 骨盆直肠间隙 坐骨肛管间隙 肛门周围间隙 直肠后间隙;直肠肛管间隙;二、直肠肛管检查方法;（一）体位 左侧卧位 多用于老年、体弱者 膝胸卧位 最常用 截石位 多用于治疗、双合诊检查 蹲位 用于检查内痔、脱肛、直肠息肉 弯腰前俯位 简单易行。;（二）检查步骤 肛门视诊　 观察肛门及周围有无脱出物，外痔、瘘口、脓肿、肛裂等。 直肠指诊　 应注意肠壁周围有无触痛、肿块、波动、狭窄等。在直肠前壁，男性可扪及前列腺，女性可触及子宫颈，手指抽出时，观察手套上有无血液、粘液。 肛镜检查　 由深至浅观察直肠粘膜颜色，直肠瓣、有无溃疡、息肉、肿瘤、异物等，将肛镜慢慢往外退出，边退边观察直肠和齿线附近有无病变，如痔等。;(三）检查的记录： 顺时钟定位法记录。 如检查取截石位： 则肛门后正中6点， 前方中点为12点。;三、常见直肠肛管疾病;（一）先天性直肠肛管畸形;低位型（直肠盲端位肛提肌以下） 肛管狭窄（包括肛膜闭锁） 合并瘘 ⑵四型分类法 第一型：肛门直肠狭窄 第二型：肛门膜样闭锁 第三型：肛门闭锁。肛门、肛管、直肠下段闭锁，多合并膀胱、直肠、尿道瘘 第四型：直肠闭锁。直肠下段闭锁，肛管与肛门正常。;高位畸形: 直肠肛门发育不全 直肠阴道瘘;高位畸形: 直肠肛门发育不全 无瘘;高位畸形: 直肠闭锁 肛管存在 ;中间位畸形: 无瘘的肛管发育不全;中间位畸形: 合并直肠前庭、阴道、尿道瘘;低位畸形： 肛管狭窄 ;低位畸形： 合并肛管会阴瘘;2.临床表现 新生儿出生后无胎粪排出 呕吐、排便困维 肠梗阻 3.诊断 临床表现 直肠指检 X线检查 倒立位X线平片 瘘管造影 B超检查;4.治疗 低位畸形 肛门闭锁－－切除肛膜或“＋”字切开肛膜 肛管闭锁－－游离盲端，自肛门拉出后与肛门皮肤缝合 高位畸形 经腹会阴或后矢状切口入路，行肛管直肠成形术． 一般先行肠造瘘，二期成形。 保证拉出肠管血运、勿损伤盆腔自主神经、尽量使皮肤内翻，以防直肠粘膜脱垂。;（二）直肠癌;2.病因 饮食因素： 高脂、高蛋白、低纤维素膳食，使粪便中甲基胆蒽物质增多 直肠慢性炎症 癌前疾病 家族性息肉病、绒毛状腺瘤癌变率最高 家族基因遗传;3.病理 ⑴大体分型 肿块型 预后好 溃疡型 多见，发生比例为50％ 浸润型 转移早、预后较差;⑵组织学类型 腺癌 粘液腺癌 未分化癌 其他，腺鳞癌;⑶扩散和转移 直接浸润 多向肠管周围及肠壁深层浸润性生长，沿纵扩散较少。1cm肿瘤浸润1周约需1.5-2年。穿透肠壁可侵润邻近器官。 淋巴转移 主要转移途径。上段向上、下段向上和侧方转移。齿状线周围癌肿向上、侧、下方转移。 血行转移 经门静脉入肝、髂静脉进入体循环。;4.分期 Dukes(1932)分期 Ａ期：癌局限于肠壁内。 Ｂ期：癌侵润至肠壁外。 Ｃ期：癌肿侵犯肠壁外，伴淋巴腺转移 C1期：近处淋巴转移（肠旁） C2期：远处淋巴转移（系膜） Ｄ期：癌肿已有远处脏器转移 ;５.临床表现 排便习惯改变? 即直肠刺激征状，如肛坠、便次频、里急后重。 粪便反常? 血便85%、粘液血便或脓血便。 梗阻症状? 有便秘、排便困难、便细，伴腹痛、腹胀。甚至可见肠型并有肠鸣亢进等。 腹水、黄疸、恶病质;６.诊断 出现下列征象，应一查到底： 直肠出血 大便习惯改变 里急后重感 直肠指检 简便、易行、准确率高，可发现80％病例，为诊断直肠癌最重要的方法。 内镜检查 直肠镜、乙状结肠镜、纤维结肠镜;直肠癌;影像学检查 大肠气钡灌肠造影、腔内超声内镜检查、CT、MRI检查 其他检查 癌胚抗原(CEA) 血清CEA水平与Duke分期呈正相关系 主要用于预测直肠癌的预后和术后监测 ;7.治疗 ⑴手术治疗 外科治疗上将直肠癌分成： 低位直肠癌：距齿状线5cm以内 中位直肠癌：距齿状线5~10cm 高位直肠癌：距齿状线10cm以上 手术原则：直肠癌若无手术禁忌，都应行直肠癌根治术;①局部切除术： 早期瘤体小、局限粘膜或粘膜下层、分化程度高的直肠癌 手术方式：经肛局部切除术、骶后径路局部切除术 ②腹会阴联合直肠癌根治术(Miles) 适于腹膜返折以下的直肠癌 ③经腹直肠癌切除术(Dixon) 适用于距齿状线5cm以上的直肠癌;④经腹直肠癌切除、人