生活方式调查表.docVIP

PAGE PAGE 1 生活方式调查表 编号：05 年4 月25 日 姓名 5号 性别 男 民族 汉 出生日期 1955年 03月 16日 身高 174cm 腰围 100cm 体重 85kg 联系电话 您的职业 机关干部 口 技术人员 口 企业主 口 工人 口 个体户 口教师 口 其他 √ 一、 自然情况 二、 调查问题（1类生活习惯） 序号 问题 选择 1 您运动的时间 每周两到三次 口 每周四次以上 口 每周一次 口 从不或偶尔 √ 2 您运动的方式 打球（乒乓球 口 羽毛球 口 排球 口 网球 口 篮球 口 足球 口 保龄球 口 台球口）跑步 口 快走 口 散步 √ 太极拳口 跳舞 口 瑜伽 口 3 您每天睡眠时间 八小时以上 口 六～八小时√ 四～六小时 口 四小时以下 口 4 您每天乘车花费的时间 不乘车 口 0.5--1小时√ 1-2小时 口 2小时以上 口 5 每天您在户外活动时间（乘车时间除外） 1-2小时 口 0.5-1小时 口 2--4小时 口 0.5小时以下√ 4—8小时 口 8小时以上 口 6 您的每天经常的饮水时间 早晨口 两餐之间 口 餐中 口 餐后 口 睡前√ 夜间醒来 口 渴时喝 √ 7 您每天经常的饮水量 600毫升以下 √ 600--1200毫升口 1200-1800毫升 口 1800-2400毫升 口 2400毫升以上 口 8 您吸烟吗？ 不吸 口 偶尔 口 每天10支以下 口 每天10-20支 口 每天20只 以上√ 9 您饮酒吗？ 不饮 口 偶尔 口 每天2瓶以下啤酒 √ 经常4瓶以上啤酒/次 口 每天2-3两白酒 口 经常半斤以上白酒/次 口 10 您的排便规律： 1-2次/每天 √ 1次/每2天 口 1次 /每3天 口 3天以上1次 口 11 您每天在电脑或电视前的时间 无√ 1小时以下 口 2-3小时 口 4-8小时 口 8小时以上 口 12 在您的长期住地附近(100m以内)有无污染 无 口 临近车多的马路 √ 橡胶厂 口 化工厂 口 化肥厂口 水泥厂口 染料厂 口 农药厂 口 其他 口 13 你会通宵不眠吗？ 没有 √ 偶尔 口 有时 口 经常 口 14 你周围有人吸烟吗？ 没有口 偶尔有 口 经常有 √ 烟雾缭绕 口 15 你的工作时间 5小时以下 口 5--8小时 口 8—10小时 √ 10小时以上 口 16 每天坐位连续工作 1小时以下 口 1-2小时 口 2-3小时 √ 3小时以上 口 17 您每年参加健康体检 两次 口 一次 口 患病时去 √ 从不去 口 18 您每天上下班使用的交通工具 步行 口 自行车 口 公共交通工具 √ 私家车 口 其他 口 19 你经常购买和食用 工业食品吗？（方便面、火腿肠、香肠、罐头、肉松、肉干、话梅、果脯、蜜饯） 不吃√ 偶尔 口 1次/周 口 2次/周 口 20 每日服用复合营养剂吗 经常 口 每天 口 有时 口 不用 √ 21 您生活中有很难排解的重大变故吗？ 没有 √ 事业上有 口 恋爱或婚姻上有口 学业上有 口 22 您睡觉的时间通常是 晚8：00--10：00 口 晚10：00--12：00 √ 晚12：00--晨2：00 口 调查问题（2类饮食习惯） 序号 问题 选择 1 您是否吃早餐 天天吃 √ 经常吃 口 有时吃 口 从来不吃 口 2 您吃午餐的方式 主要是 回家吃 口 带饭 口 单位食堂口 洋快餐 口 只吃蔬菜、水果 口 与同事餐馆点菜AA制√ 不吃 口 其他 口 3 您吃晚餐的方式是 回家吃 √ 单位食堂 口 洋快餐 口 餐馆 口 只吃蔬菜、水果 口 不吃 口 4 您吃夜宵吗 从来不吃 口 有时吃 口 经常吃 口 天天吃 √ 5 您的饮食口味倾向于 清淡 口 偏酸 口 偏辛辣口 偏咸 √ 偏香 √ 偏甜 口 其他 口 6 您的零食偏爱 坚果类口 不吃 √ 膨化食品口 饼干 口 点心类口 糖果类 口 巧克力 口 肉干口 鱼干 口 其他 口 7