重型肝炎肝移植围手术期营养幻灯片.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * 重型肝炎肝移植围手术期营养支持的相关问题及处理 前 言 重型肝炎病情重，病死率可高达70%-80% 。患者全身情况较差，往往合并多脏器功能不全，同时伴有糖类、脂类及蛋白质代谢的异常。 营养状态以及肝移植术后充足的营养支持是重型肝炎患者肝脏移植成功的必要条件。 资 料 2003年1月至2010年10月，我们共施行重型肝炎原位肝脏移植48例。 诊断标准符合2000年9月中华医学会传染病与寄生虫病学会、肝病学会在西安联合修订的 “病毒性肝炎防治方案” 标准。 资 料 重型肝炎诊断标准： 分 类 起 病 时 间 凝血酶原活动度 其 他 急性重型肝炎 以急性黄疸性肝炎发病 2周内 40%排除其他原因 Ⅱ度以上肝性脑病 亚急性重型肝炎 以急性黄疸性肝炎发病 15天-24周 40%排除其他原因 黄疸加深 每天≥17.1ｕｍｏｌ或总胆红素大于正常10倍 慢性重型肝炎 同亚急性重型肝炎 慢性肝炎、肝硬化、乙肝病毒携带等 40%排除其他原因 总胆红素大于正常10倍 资 料 男39例，女9例，年龄（15-65）岁，平均45.3岁。 急性重型肝炎9例，亚急性重型肝炎11例，慢性重型肝炎28例。 手术方式：经典原位肝脏移植46例，背驮式肝脏移植1例，再次肝移植1例。除1例肝肾联合移植患者外均未作静脉转流。 术前Child-Pugh分级：A级12例，B级20例，C级16例。 供受体间血型相符者44例，符合输血原则者4例。 术前合并肝性脑病者29例，肾功能障碍者44 例，消化道出血者7例，肺部感染者3例，胸腔积液11例，腹水形成36例，门静脉血栓形成1例。 所有患者均于手术后带气管插管转至重症监护病房，呼吸机辅助呼吸，SIMV或PSV模式，待患者神志清醒，自主呼吸恢复，咳嗽有力后，逐渐脱机，拔除气管插管。 术前有感染病史或终末期肝硬化病史较长者选用亚胺培南（泰能）或注射用头孢吡肟（马斯平），另外选用抗厌氧菌药物甲硝唑或奥硝唑。若应用广谱抗生素时间较长（2周）以上，注意加用抗真菌药物大扶康或两性霉素B脂质体，曲霉菌感染者首选伏立康唑，效果不佳或不能耐受者可选用醋酸卡泊芬净（科赛斯）或米卡芬净。 巨细胞病毒或EB病毒血清学阳性者，给予注射用更昔洛韦。 选用胃粘膜保护剂及质子泵抑制剂预防应激性溃疡。 乙肝病毒阳性者予以拉米夫定或恩替卡韦口服，同时肌肉注射乙型肝炎免疫球蛋白。 常规治疗方案 移植物功能开始恢复后给予普乐可复（FK506）或环孢素（CsA）+霉酚酸酯（MMF）联合抗排斥反应治疗。 暴发性肝功衰竭及肝肾联合移植患者术后按日给予甲基强的松龙500mg、360mg、300mg、240mg、200mg、160mg、120mg、80mg、40mg。余从240mg开始，每日递减40mg,减至40mg后，改为强的松（Pred）20mg 口服，每日1次。肝癌患者每周减5mg,1月后停药。原发性硬化性胆管炎、原发性胆汁性肝硬化及肝肾联合移植患者每周减2.5 mg,减至5mg后维持，余患者每周减2.5mg，3月内停药。 免疫抑制方案 术后前1个月内，FK506浓度维持在8-10ng/ml,如果患者出现神经并发症则在密切监测肝功能的情况下浓度控制在5-8ng/ml，同时甲基强的松龙采用快减方案：240mg、120mg、40mg，然后改为强的松口服。 CsA浓度谷值维持在150-200ng/ml,峰值维持在800-1000ng/ml。 霉酚酸酯每日给予1g,分2次口服。如果患者肾功能恢复较差，可给与舒莱（巴利昔单抗）手术当日及术后第4日各1剂，钙调磷酸酶抑制剂停用或减量，1周后改用雷帕鸣，2ml/日，浓度控制在4-8ng/ml。 免疫抑制方案 术 前 主要目的是防止营养和肌肉的进一步消耗，同时补充维生素和微量元素。 补充的热量大约33-38kal/kg/日，约60－70％的热量应该由碳水化合物供给。血糖较高患者可适当给予果糖来代替部分葡萄糖，以减少胰岛素的应用，葡萄糖 : 果糖—2～1 : 1。 我们认为，并非所有的终末期肝脏病人都常规禁用蛋白，在患者能耐受的情况下尽量选用标准氨基酸，支链氨基酸只有在患者有顽固性肝性脑病的情况下才被考虑。在能耐受的情况下，蛋白至少应给到1g/kg/日。 终末期肝脏疾病患者骨营养不良的发生率较高，应补充钙剂。 营养支持方案 术 后 尽早开始肠内营养，根据病情需要，辅以胃肠外营养。术前1小时将空肠螺旋形营养管与胃管同时置胃内， 空肠营养管可依靠重力作用随着肠道蠕动进入空肠。 肝移植术后早期，患者多处于循环超负荷状态，早期肠内营养可大大减少静脉补液量，特别是避免早期使用脂肪乳制剂，达到保护移