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浅析医保基金管理方式探讨 论文关键词：医保基金基本医疗保险制度计算机程序管 理 论文摘要:对医保基金被娜用、套取和骗取的现象，文 章提出了国家集中管理医保基金、制定基本医疗保险制度， 用计算机程序进行管理和建立监管单位、制定监管制度等 方法，用于解决医保基金的浪费现象。 医药卫生事业关系亿万人民的健康，关系千家万户的 幸福，是重大民生问题。医疗保险属于医药卫生事业的一 个方面。医保基金的来源渠道一般主要有国家财政拨款、 企事业单位缴纳和参保人个人缴纳三部分。因为医保基金 既有国家资金又有个人资金，所以它既有维护社会稳定促 进社会和谐发展的社会公益性的保障性质又有保险所具有 的“射幸”合同的保险性质。党和国家从人民的利益出发 非常重视医疗保险服务体系的建设。据统计r，XX年年 末，全国参加基本医疗保险的人数为亿人。近几年，在党 中央、国务院的指示下，推出了城镇居民基本医疗保险、 城镇“低保”居民医疗保险和新型农村合作医疗，使医疗 保险的范围逐渐增加。在XX年1月2 2日至23日全国新型 农村合作医疗工作会议上，中央决定XX年将全国新型农村 合作医疗覆盖全国80%的县，XX年基本上覆盖全国县市区。 就是说，医疗保险将成为惠及全民的德政工程。因此医保 基金的有效使用非常重要。本文对医保基金的管理和使用 提出一些粗浅的看法。 一、医保基金存在的问题 医保基金的管理出现过很多漏洞。据卫生部门统计， 我国各种形式的医疗浪费约占全部医疗费用支出的％左右。 从XX年以前的各种报显示，浪费医保基金主要有三种情况 医疗保险管理者非法挪用医保基金。有些领导者无 视医保基金专款专用的性质，随意娜用医保基金，认为公 款用在公事上就等于合理。结果使医保基金不能及时有效 合理的运用，影响了国家惠民德政工程的实施。例如，XX 年11月2 3日国家审计署公布查处违规社保资金71亿元。 执行医保救治的医疗机构，侵占医保基金。有些不 法的医疗机构，为了本单位的利益，制作假病例、假结算 单，骗取医保基金。 不法分子和医保刷卡药店相互勾结，骗取个人医保 卡账户资金。虽然自XX年以后，国家严厉打击挪用、骗取 和浪费医保基金的现象，很少看到医保基金大量损失的报 道，但是医保刷卡药店不正规使用医保基金的报道还时有 发生。那么，怎样使这项德政工程真正惠及全民又不浪费 呢。笔者认为，建立科学规范的管理方案是非常必要的。 所以，要完善医疗保险制度，规范基金监管和使用。首先 要制定医疗保险制度和基金使用规范，然后使用网络计算 机程序化管理是医疗基金管理的一种科学方法。下面笔者 就这一问题发表一些粗浅的看法，以供抛砖引玉。 二、改进管理医疗保险资金的方法 从资金储存的源头上进行有序的集中管理。国家可 以指定一个由国家管理的银行，专门存储医保基金。各地 医保管理部门都要在国家指定的银行开户，全部医保基金 都必须存储在国家指定的银行开设的医保账户中。在国家 指定的银行的计算机中设立一整套规范的拨款、筹资和审 批程序。医保基金的筹集和使用由国家指定的银行和医保 管理部门分别设专人互相监管。医保管理部门和银行管理 人员都有职有责。哪个部门要拨付医保基金，都要通过另 一个部门的审核，审核人要严格执行制度规定。如果不能 严格执行制度规定要受到责任惩处。这样就会避免违规社 保基金的现象发生。 制定医保基金使用制度。制度中制定出规范、细致 的医保基金使用标准。然后，按照规范、细致的医保基金 使用标准制作计算机程序，用计算机程序控制和规范医保 基金的使用。 医保基金的使用涉及到管理部门的利益、执行部门的 利益和参保人员的利益三个方面。如果没有一个规范的标 尺，势必会造成某方面的利益受到损害，或者三方面都有 怨言。比如，八十年代以前实行职工公费医疗和劳保医疗， 完全满足了公费医疗和劳保医疗参保人员的利益。人们不 顾浪费，使财政负担不断加重。有一年的春节晚会上，就 出现了 “反正也是公费医疗”这样的小品，来讽刺国家利 益的不堪重负。结果公费医疗和劳保医疗都改成了医疗保 险。当时，国家财政先受到损失;后来财政欠医院公费医疗 款无力拨付，医疗机构也受到了损失；公费医疗和劳保医疗 的参保人员过去看病全是报销，而且不分花费多少都一律 由公费或劳保报销，而改成医疗保险后不但要自费一部分， 而且超出一定限度的费用要完全自费，所以他们也都受到 了损失。如上所述，由于公费医疗和劳保医疗浪费严重， 财政不堪重负，所以近十几年来，公费医疗和劳保医疗进 行改革，变成了医疗保险。这些改革主要是围绕国家利益 为中心，以节约医保基金为目的。比如，实行住院起付金 制度、自费药自负制度、百分比报销制度、上限封顶制度 等等。虽然，公费医疗浪费现象受到了扼制，国家利益得 到了保障，医保基金不但不超支，还有所结余。但是，由 于起付金的存在和