中山附设医院-中山医学大学附设医院.DOC

中 興 分 院 睡眠生理檢查—睡眠量表 姓名：___________ 病歷號碼：____________性別：_____填寫日期：___/___/___ 身高：_______公分 體 重：______公斤 頸圍：_____ 血壓：______mmhg 請勾選您的症狀： □不易入睡 □打鼾 □呼吸暫停 □磨牙 □腳不自主抽動 □易醒 □淺睡 □驚醒 □多夢 □夢遊 □睡不飽 □白天嗜睡 □說夢話 □夜間頻尿 □睡眠時盜汗 □睡醒感頭痛 □日夜顛倒 □鼻炎 □憂鬱 □停經______歲 □記性(是否變差)□注意力(是否變差) □運動(固定與否、時間、長度) □怕冷 □怕熱 □其他______________ 請勾選你的生活習慣： 　　 　是 否 已戒(時間) 抽煙 　　　□ □ □________ 喝酒 　　　□ □ □________ 服用藥物(名稱)　 □___________ □ 請勾選個人病史（包括：疾病、開刀、車禍或頭部外傷） 請勾選你所罹患的疾病，並於其後寫下罹病距今時間 無 高血壓，罹病時間_________________ 糖尿病，罹病時間_________________ 心臟病，罹病時間_________________ 肺部疾病，罹病時間_______________ 開刀，罹病時間 _________________ 車禍，罹病時間_________________＿ 其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 罹病時間______________＿＿＿＿＿＿ (背面尚有試題) 睡眠量表：以下的狀況（非特指您疲憊的時候，而是您最近一般生活的現象）。您是否會打瞌睡或甚至睡著。請勾選適當的數字代表您嗜睡的程度。 評估一般標準 0表 從未打瞌睡 1表 很少打瞌睡（大都能維持清醒） 2表 一半以上打瞌睡 3表 幾乎都會打瞌睡（幾乎無法維持清醒） 嗜 睡 程 度 嗜 睡 程 度 0 1 2 3 1 坐著閱讀時。 □ □ □ □ 2.看電視時。 □ □ □ □ 3.坐公眾場合安靜坐著（如在戲院或會議中） □ □ □ □ 4.坐車連續超過一小時(不包含自己開車)。 □ □ □ □ 5.在下午躺下休息時。 □ □ □ □ 6.坐著與人交談時。 □ □ □ □ 7.沒有喝酒的情況下在午餐後安靜坐著時。 □ □ □ □ 8.開車中遇到交通問題而停下數分鐘時。 □ □ □ □