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成人急性白血病合并医院感染回顾性分析 前 言 (Introduction) 白血病（leukemia）是造血系统的恶性肿瘤，是我国高发恶性肿瘤之一，其发病率 居第六位(男性)及第八位(女性)。在我国，白血病的发病率约为 2/10 万~4/10 万人口， 以青少年多发，是 35 岁以下人群发病率、病死率最高的恶性疾病[1]。根据白血病细胞的 成熟程度及自然病程，可将白血病分为急性白血病（acute leukemia，AL）和慢性白血 病（chronic leukemia，CL）两大类。其中急性白血病发病急、进展快，且病死率高。根 据主要受累的细胞系列，又可将急性白血病分为急性非淋巴细胞白血病（acute non-lymphoblastic leukemia，ANLL）及急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）两大类，前者又称为急性髓系白血病（acute myelogenous leukemia， AML）。 急性白血病是造血系统的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中大量的白血病细胞（即异 常的原始及幼稚细胞）增殖，抑制正常造血，广泛浸润肝、脾及淋巴结等各组织脏器。 其临床表现主要为贫血、出血、感染以及浸润等征象。感染是导致急性白血病患者病情 加重及死亡的主要原因之一。 随着营养支持、成分输血、新型化疗药物以及生物免疫制剂的研制开发及运用等， 使医学治疗手段不断提高，为急性白血病患者的大剂量化疗、靶向治疗及骨髓移植提供 了广泛应用前景，明显延长了患者的生存期，提高了患者的临床预后。但较高的复发率 以及相关治疗并发症仍是急性白血病患者治疗所面临的困境。目前，急性白血病的治疗 仍主要以化疗为主。和其它药物相比，白血病化疗药物的治疗窗比较狭窄。有效达到杀 灭肿瘤细胞剂量的同时，亦可引起正常细胞的损伤。骨髓抑制是体现抗白血病药物药效 乃至获得完全缓解（completely remission，CR）的必然途径，但也是其潜在的必然毒性 反应。急性白血病患者的免疫功能均有不同程度的降低，其主要原因是由于大量的原始 幼稚细胞在骨髓中增殖，抑制了正常的造血系统，并广泛浸润全身各组织脏器，破坏了 人体的正常防御机制，而大剂量化疗则进一步加重了免疫功能的损害。急性白血病患者 化疗后骨髓受到不同程度抑制，白细胞数量减少，其吞噬及杀菌能力明显下降，因而感 染的发生率很高，成为急性白血病患者化疗后常见并发症及主要死因之一[2-4]。而化疗 后合并感染又可延误化疗的正常进行，加重患者病情，最终导致治疗失败甚至死亡，是 治疗急性白血病的主要障碍之一。 急性白血病患者由于化疗引起的骨髓抑制、粘膜屏障的破坏、细胞和体液免疫功能 低下以及疾病自身的特点等，化疗后医院感染率明显高于其它恶性血液病（Malignant hematopathy，MH）或实体瘤[5]。住院病人在医院内获得的感染称之为医院感（nosocomial infection，NI）。医院感染包括在住院期间获得出院后发生的感染，但不包括住院前已经 发生或住院时已经存在的感染。急性白血病合并医院感染具有以下特点[6]：（1)条件性感 染、复合性感染、耐药性感染以及真菌感染多见，一般抗菌素治疗效果不佳；（2)病情 1 成人急性白血病合并医院感染回顾性分析 凶险、易扩散，肺炎、败血症等严重感染的发生率高，病死率亦高；（3)往往同时存在 心肺等多个脏器的功能衰竭，限制了某些检查的进行，故难以早期诊断；（4)由于白细 胞数量减少、粒细胞缺乏，趋化、吞噬的能力减弱，不易形成炎症病灶，因此感染的体 征常不典型或缺如；（5) 多种病原菌的混合感染及非典型感染常见；（6）大量抗菌素的 应用，使细菌培养药敏试验的阳性率降低。当患者体温超过38.5℃时，应考虑有感染的 可能性，理论上应选用敏感的抗菌素，并以病原菌的药敏试验结果作为依据。但急性白 血病患者一旦合并医院感染常来势凶猛、病情凶险、进展迅速，而细菌培养往往也需要 一定的时间。因此当急性白血病患者化疗后体温升高，在排除一些可能引起发热的非感 染性因素（如药物热、输液反应、肿瘤性发热等）后，首先应考虑合并医院感染的可能。 在积极取送各种标本进行病原菌培养后，不要恪守陈规的等待细菌培养结果，应该结合 患者的临床症状、体征及相关实验室检查，尽快给予经验性抗感染治疗[7]。由于急性白 血病患者医院感染常以混合感染多见，临床表现不典型，且患者大多免疫功能低下，故 难以确定主要的致病病原菌。所以经验性抗菌素的选择不应该针对某一种病原菌，而是 要尽量包含所有可能的病原菌。回顾性分析急性白血病患者合并医院感染的感染部位、 致病菌谱及药敏结果，对临床医生在选择经验性抗感染治疗方面有很大的帮助。 与某种疾病的危险性有关的因素称之为危险因素。危险因素可