第七章保险合同的履行.ppt

业内驳央视每周质量报告：重疾险提前赔付没那么难 一、“重病”不等于“重大疾病” 央视报道中说，“主动脉瘤这种疾病正是保险合同中所列明的可以理赔的疾病”。 事实果真如此？笔者查阅了王先生所投保的《合众附加幸福人生提前给付重大疾病保险条款》。这个保险2007年8月1日起开始销售，其中的重大疾病定义是符合《规范》要求的。在条款所列的重大疾病中，没有“主动脉瘤”，只有“主动脉手术”，由此可见，王先生所患的腹主动脉瘤并不是“保险合同中所列明的可以理赔的疾病”。 二、重大“疾病”不完全是病 　按《规范》关于疾病的定义，“疾病”是指重大疾病保险合同约定的疾病、疾病状态或手术。即，在重大疾病保险中所保障的“疾病”是由我们日常生活所称的疾病、疾病状态及手术等三类组成。对不同类别的“疾病”，保险公司的赔付条件也不同(其实，这正是本案的焦点所在，后面详述)。 　从央视报道看，王先生患的是腹主动脉瘤，而从保险公司不能直接在确诊后即赔付的情况看，他患的应该不是恶性肿瘤，即不属于《规范》所规定的第一类即“疾病”范围。 三、大部分疾病，提前赔付没问题 对第一类，即“疾病”，完全是一经确诊即可赔付，不须等治疗后报销。 对第二类“疾病状态”，只要患《规范》所列疾病且达到规定的状态或条件，就能赔付，也不需要等治疗完成。 四、“手术”，提前赔付有困难 　　但是，对第三类，即“手术”，则比较特殊。手术本是一种治疗疾病的办法，本身不是我们通常意义上的疾病。但由于大型手术对人体创伤很大，经济费用也高，所以，为发挥保险的经济补偿与风险保障功能，《规范》才把它列为“疾病”。 在本案中，王先生所患的腹主动脉瘤不是《规范》所列的疾病，但“主动脉手术”在《规范》中，即如果王先生通过开胸或开腹手术来治疗腹主动脉瘤，保险公司须赔付保险金。 本案的争议中，对王先生而言，有了钱才能手术；而保险公司则说必须实施了手术，才能赔保险金。看起来，是保险公司不近情理，但通过刚才我们对《规范》所列前两类疾病与第三类“手术”特点的对比，就会发现要将“手术”提前赔付确实是有困难的。 进一步研究，我们还会发现目前腹主动脉瘤外科治疗方法有两大类：(1)开放手术，即开胸或开腹，这种手术创伤大、风险高，对患者的身体条件相应的要求也较高；(2)腔内修复术，无需开腹，具有创伤小、恢复快的优点。到这里，我们更可以理解，保险公司为何难以 “提前赔付”了。因为王先生患的既不是重大疾病中的“病”，且治疗“手术”还有两种，其中只有开胸或开腹是符合《规范》的。所以，哪能轻易提前啊？！ 五、条款是死的，人是活的 保险公司可以与给王先生诊断的医生沟通，掌握王先生的实际病情，如果医生意见明确需要开胸或开腹手术，保险公司即可安排先行垫付部分资金，待手术完成后再补全所需资料，完成规范的理赔手续。其次，按照常理，医院做手术也并不要求在术前交足全部费用，像王先生的这种情况，也可以先用手上的钱交医院做押金，先手术，而后再用保险公司赔款来付其余的手术费用。 保险公司也应根据市场变化与医疗技术进步，不断扩展其疾病保障的范围与手术方式， 以解决本案中如果王先生采取微创而不是开胸或开腹治疗的赔付问题。 第七章 保险合同的履行 第一节 投保人、被保险人或受益人对保险合同的履行 第二节 保险人对保险合同的履行 第一节 投保人、被保险人或受益人对保险合同的履行 一、投保人、被保险人或受益人的义务 如实告知（《保险法》16条） 交付保费（《保险法》14条） 重复保险通知义务（《保险法》56条） 维护保险标的安全（《保险法》51条） 危险增加通知（《保险法》52条） 保险事故发生通知义务（《保险法》21条） 出险施救（《保险法》57条） 提供单证（《保险法》22条） 协助追偿（《保险法》63条） （一）重复保险通知义务 交强险可重复投保吗？ 交强险重复投保怎样赔付？（中国保险） 2007年，唐某在旧车交易市场购买了一辆二手小汽车，并于当年6月1日在天平汽车保险股份有限公司广东分公司为该车投保了交强险，保险期为2007年6月2日至2008年6月1日，保险金额为6万元。而该车的前主人曾在中国人民财产保险股份有限公司中山分公司为该车购买了交强险，保险期为2006年8月16日至2007年8月15日。唐某购买交强险前并不知情。 2007年6月22日，唐某驾车在中山火炬开发区中港大道与一骑自行车的人相撞，导致骑车人死亡，唐某承担事故的同等责任。经与死者家属达成和解协议，唐某向死者家属支付了20余万元。事后，唐某向保险公司理赔，两家保险公司分别赔付了5.8万元。 赔付后，天平保险才发现该车居然购买了两份交强险，并获得两份赔偿。天平保险认为，唐某