踝关节损伤研究.docVIP

踝关节韧带损伤很常见，约占所有肌肉骨骼系统损伤的25 % , 在美国，每天大约有23 000例发生踝关节韧带损伤，对其治不 及时或不恰当，常遗留疼痛、关节不稳，继而发生骨关节炎等， 影响功能。然而，尽管有如此高的发病率，目前对此损伤的重现 仍然不够，且对治疗方式的选择仍存在争论。 应用解剖 踝关节韧带组成包括3个部分，（1）外侧副韧带，其中距腓前 韧带起自外踝前缘，向前内侧走行，止于距骨颈，宽6~8mm , 长约2cm。韧带的朝向与踝关节的位置相关，在跖屈其平行于足 的纵轴，在背伸则几乎垂直于胫腓骨，此韧带在背伸或自然位 较松弛，而在跖屈或内翻、内旋位时韧带张力增加;距腓后韧带 有3条，韧带中最宽大的一条呈三角形，起自外踝后面，向后 内侧走行，止点较宽，附于距骨的外侧结节及附近部分;跟腓韧 带为关节囊外组织，起自外踝尖端，向后内呈30°走行，止于 跟骨外侧面的一个小隆起，当足部内翻、跖屈位着地时，距腓前 韧带遭受张力最大，因此损伤的机会最多。为了手术重建时参 考，Burks等测量了几个数据，发现从外踝尖到距腓前韧带的腓 骨附着处为10mm（当踝关节处于自然位时），跟腓韧带走行与腓 骨纵轴成133°夹角，其跟骨附着处到距下关节为13mm，距腓 前韧带的距骨附着处到距下关节为18mmo （2）内侧副韧带（亦称 三角韧带），分浅深二层，浅层起于内踝前丘部，远端大部分止 于舟骨和载距突的上部、深部或三角部及跟舟跖侧韧带，小部分 止于距骨，亦称跟胫韧带。深层粗大（包括距胫前韧带、胫舟韧 带、距胫后韧带），起于内踝后丘及前、后丘间沟，止于距骨、 舟骨及跟舟跖侧韧带，能限制距骨侧向移位。（3）胫腓下联合韧 带，由4部分组成，其中胫腓下前韧带由胫骨下端的边缘向下 外附着于外踝的前面及附近粗糙骨面上;胫腓下后韧带则与胫腓 下前韧带位置相当，纤维斜行，其下部纤维距胫骨下关节面尚 有相当距离，因此使接受距骨的窝加深，恰好容纳距骨的后外 侧部分，起到稳定距骨的作用;骨间韧带为短而坚实的纤维，实 际上是骨间膜的向下延长部，纤维斜行，由内上方向外下方， 起到加强胫腓骨的连结作用；胫腓横行于胫骨后面的下缘与外踝 内侧面的三角间隙内，是加强的滑膜延长部，呈强韧索状，能 防胫腓骨沿距骨上面向前脱位。 相关的基础研究 在踝关节扭伤后，一般并无明显韧带的力学不稳定，而表现一 种感觉上的失稳以及反复发生再扭伤，即所谓功能性不稳定， 有学者认为可能是踝关节囊或韧带上的机械性感受器缺乏或损 伤所致。在膝关节十字韧带上存在机械性感受器已被证明，但在 踝关节上，Takebayashi等在猫的踝关节韧带上证明有电生理 学反应，发现绝大多数（93 %）的机械感受器单位是处于韧带的 远、近两端，毗邻于骨附着处。但在人体上尚未获得证实。 为了解韧带的功能及比较不同手术（Brost rom法及其新的 改良法、watson2 Jones法）修复后的效果，一些学者进行了韧 带的负载压力测量。如Bahr等设计了一种小型扣带式传感器安 装在韧带上，同时安装具有三维活动的角度测量仪，测量踝关 节的活动度，通过分别切断不同的外侧副韧带以及用不同的手 术方式修复来进行测量比较，结果显示:距腓前韧带在跖屈下所 受应力最大，跟腓韧带则在背伸下应力最大，并发现单独的距 腓前韧带损伤仅引起较轻的韧带松弛，而在距腓前韧带和跟腓 韧带同时损伤下韧带松弛则显著增加;在不同手术方式中，发现 3种方法均能显著减少距骨的前方移动和倾斜，关节运动受限 最明显为Watson2 Jones法，而Brost rom法及其新的改良法 中前方移动应力和旋后应力能达到完整踝关节状态，在 Watson2 Jones法中则未观察到，这说明解剖重建（Brost rom 法及其新的改良法）方法较好，符合牛物力学标准，非解剖重建 （即腱固定术）可能显著引起踝关节负载应力改变，Rosenbaum等 亦比较了 3种常见腱固定术，即Evans法、Watson2 Jones法、 Chrisman2Snook法，发现均不能恢复正常踝关节应力表现，其 认为非解剖重建后易发生关节退行性改变与此有关，建议解剖 重建方法应为首选。 Boardman等在尸体踝关节试验中，通过逐步切断踝关节前 外侧关节囊，在应力X线片下观察其对稳定性的影响，结果显 示在距腓前韧带或跟腓韧带的III度损伤中，前外侧关节囊对踝 关节松弛的作用达30 %，建议在行外侧韧带的解剖重建时应特 别注意前外侧关节囊的修复。 Luo等则用一种具有三维运动的磁道轨迹方法来观察韧带在 踝关节活动中的长度和方向的变化，发现韧带在其远端部分具 有拉伸作用。Hashimoto等应用放置骨针在胫骨、距骨、跟骨和 舟状骨上，针上附于表面标记，配合影像检查，来观察踝关节 外侧韧带撕裂后的运动学，结果表明外侧韧