课件：第五篇第十章急性肾衰竭.ppt

３．代谢性酸中毒的处理 ① 轻度TCO215 HCO315mmol/L 　 可不处理或口服SB 中度TCO2 15-8 HCO315mmol/L 静滴 5% S B 100ml 然后根据病情酌加 ③ 重度或顽固性　静滴 S B、透析 　 （注意低钙） 　　　 (4) 纠正水-电解质–酸硷平衡 l??大致同一般急性心衰　 　 但对洋地黄和利尿剂效果不佳 l 扩管 ：减轻前负荷 如硝酸甘油 、 硝普钠 l?透析：超滤脱水最重要，是早期死亡重 要原因 ，提倡早期预防性透析 （五）心力衰竭的治疗 　制酸、质子泵抑制剂 补充凝血因子（如冷沉淀） 　严重出血者输血 　透析对尿毒症出血有效 （六）消化道出血的治疗 各系统均可合并感染　死亡率很高 l?? 选用对肾无毒或毒性小抗菌素　 l?? 根据药敏选用 根据肾功能调整剂量 l? 透析可清除某些药物　透析后应补充 l? 不主张预防性使用抗菌素 （七）防治感染 （八）血液净化 何时开始（？？？） 早期开始，可改善AKI预后 透析方式的选择 个体化 医生经验 透析剂量（？？？） AKI的血液净化的要求 目前没有充分的数据来确定AKI进行RRT的适宜时机 透析指征：1．难于纠正的重度酸中毒 2．高钾血症 3．容量负荷过重 4．出现多器官衰竭 5．出现其他合并症 多数学者主张早期或预防性透析,但早期透析对预后是否更有益尚未得到严格的验证。 早期开始RRT可能改善部分患者的预后, 但也可能使部分患者风险增加。 透 析 时 机 间断血液透析( IHD) 腹膜透析（CAPD） 连续性肾脏替代治疗(CRRT) 新兴的“混合”模式(长时低效透析) 透析方式的选择 间断模式与持续模式 ：目前研究多是回顾性或非随机前瞻性的, 无法得出CRRT较IHD更有益的结论。 “混合”模式: 是近10年来发展的RRT模式, 采用IHD技术, 将治疗时间延长, 更缓慢地清除容量和溶质。但尚不明确该模式对预后的影响情况。 现有的研究数据不能提供透析方式选择的客观标准 透析方式选择的研究进展 治疗剂量和方式选择 透析方式，剂量？ 增加RRT剂量可改善AKI生存率 间断治疗与连续治疗或连续治疗的不同方案间疗效的差异尚未明确 * 积极治疗原发病，消除导致或加重ＡKI的因素 * 快速准确地补充血容量，维持足够的有效循环血量 * 防止和纠正低灌注状态，避免使用肾毒性药物 （一）纠正可逆的病因，预防额外的损伤 治 疗 （二）维持体液平衡 补液量＝显性失液量＋非显性失液量 　　　　－内生水量 估算：进液量＝尿量＋５００ml （三）饮食和营养 碳水化合物、脂肪为主 蛋白质限制为0.８g／（kg·d） 尽可能减少钠、钾、氯的摄入量 （四）高钾血症 　高钾血症＞6.5mmol／L l0％葡萄糖酸钙　20ml 稀释后 IV 5％碳酸氢钠　100ml iv drip 50％葡萄糖50ml+胰岛素10u iv drip 口服离子交换树脂　 透析　 （五）代谢性酸中毒 当ＨＣＯ３－＜１５mmol／Ｌ，可予 5％碳酸氢钠１００～２５０ml静滴 严重酸中毒，应立即透析 （六）感染 尽早使用抗生素 根据药敏试验选用肾毒性低的药物 按内生肌酐清除率调整用药剂量 （七）心力衰竭 ＡＲＦ患者对利尿剂反应较差 对洋地黄制剂疗效较差，易发生洋地黄中毒 药物以扩血管为主，减轻心脏前负荷 容量负荷过重的心衰最有效治疗是透析 （八）肾脏替代疗法 　　　 透析方式： 　　间歇性血液透析（ＩＨＤ） 　　腹膜透析（ＰＤ） 　　连续性肾脏替代治疗（ＣＲＲＴ） 紧急透析指征： （1）药物不能控制的高血钾(6.5mmol/L) （2）药物不能控制的水潴留、少尿、无尿、高度浮肿 伴有心、肺水肿和脑水肿 （3）药物不能控制的高血压 （4）药物不能纠正的代谢性酸中毒(pH7.2) （5）并发尿毒症性心包炎、消化道出血、中枢神经系统症状 (神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神症状) （九）多尿期的治疗 　　 多尿期开始数日内，肾功能尚未恢复，仍需按少尿期原则处理；尿量明显增多以后，需注意水、电解质失调的监测，及时纠正水钠缺失和低钾血症 （十）恢复期的治疗 　　 主要是加强病人的调养，定期监测肾功能，避免使用肾毒性药物 复习思考题 急性肾衰竭的临床表现、诊断、鉴别诊断 高氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒、高容量的处理 患者,男，68岁，因浮肿、无尿入院。 入院前因上呼吸道感染多次使用庆大霉素和复方新诺明而出现浮肿，尿量进行性减少。 查体：