课件：药物性肾损害李素敏.ppt

药物性肾脏损害的诊断 用药史 是最重要的诊断依据。根据可用药种类、剂量和疗程，分析肾损害与药物毒性之间的可能因果关系。 全身表现 不同类型DIN的临床表现各异，如过敏性AIN常伴有发热、皮疹、关节痛和血、尿嗜酸性粒细胞增多等表现，而大部分DIN，尤以慢性肾损害者，临床过程隐匿，临床表现不典型。容易勿视。 药物性肾脏损害的诊断 泌尿系表现 及时发现泌尿系损害是早期诊断DIN的重要线索。凡用药后出现以下泌尿系表现者，应高度怀疑DIN可能：①少尿或无尿；②蛋白尿和管型尿；③血尿；④结晶尿；⑤不明原因水肿⑥不明原因高血压等。尿酶增高和肾小管性蛋白尿是诊断DIN早期敏感的指标，通常可检测?2－微球蛋白、溶菌酶和N-乙酰-?氨基葡萄糖苷酶等。如临床表现不典型，无法确诊，可考虑行肾活检以明确诊断。 药物性肾损害的治疗 药物性肾损害的治疗 1 治疗以预防为主,若一旦出现肾损害,应立即停药,然后根据不同临床表现给予相应治疗。 治疗原则如下:严格掌握用药指征,避免滥用药,注意用药的剂量,疗程和对危险因素的发现及纠正; 用药期间严密监测尿酶、尿蛋白、尿沉渣及肾功能等,以便及早发现病变,及时调整药物剂量或停药; 药物性肾损害的治疗 2 若原有肾功能不全,尽量选用肾毒性小的药物,并根据患者的肌酐清除率调整用药剂量及给药间期; 避免反复、长期用药,止痛药要防止成瘾;尽量避免与其他肾毒性或增效剂合用; 对磺胺类等易在尿中结晶药物,用药期间应多饮水,碱化尿液,保持一定尿量; 药物性肾损害的治疗 3 使用二性霉素Ｂ、环孢霉素Ａ时,可同时应用钙离子拮抗剂以减轻其肾毒性; 对药物过敏引起的急性间质性肾炎,可短期使用肾上腺皮质激素,并禁止使用致敏药物及该药的衍生物; 早期马兜铃酸肾病可试用中小剂量的肾上腺皮质激素治疗,可减缓肾衰发展速度。 药物性肾损害的预防 1 药物剂量、用药期限与药物性肾损害发生密切相关。因为应用这些药物时,在某种程度上是可以预测肾损害发生的,因而建立安全的用药计划显得十分重要。做为近曲小管损害的指标,测定β2微球蛋白或α1微球蛋白等低分子量蛋白或NAG等有助于诊断。应用顺铂或氨甲喋呤时,应在充分利尿状态下用药以促进其排泄。大量应用氨甲喋呤等酸性药物,通过碱化尿液,提高溶解度等措施可减轻肾损伤。 关根孝司:综合临床:51(4):839,2002 药物性肾损害的预防 2 氨基甙类抗菌素每日一次应用也有效。对于由药理学机制引起者,如果充分理解其药物特性,可在某种程度上预见肾损害发生,以谋求早期发现。 应用NSAIDs或ACE阻断剂等药物时,要考虑到发生肾损害的可能性,当发现可疑所见或数据时,应立即中止用药。 由药物变态反应而发生的间质性肾炎,很大程度上受个人的特异体质的影响,难以预测,也有为数不少的病例难以做出诊断。 药物性肾损害的预防 3 患者为新生儿或老年人时,因肾功能不成熟或低下,或已经存在肾损害,对于这些患者必须特别慎重应用肾损害药物。 中药应用时应严格掌握适应证,将剂量控制在安全范围;用药过程中注意观察是否出现肾损害的征象,并及时处理;肾功能不全的患者对有肾毒性的中草药慎用或禁用。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 肾血管损害 如环孢素A等，可引起肾小动脉和毛细血管损害，致血压升高和肾功能损伤。如氟脲嘧啶、丝裂霉素、环孢素A等药引起的微血管病变和溶血性贫血，酷似溶血—尿毒综合征，有的药物可引起系统性血管炎，致死性肾小球肾炎和急性肾功能衰竭。 其他 某些药物（如肼苯哒嗪、普鲁卡因酰胺、苯妥因钠、他巴唑等）可致狼疮样综合征，其表现与系统性红斑狼疮相似，但累及肾脏者较少。 有的药物可引起抗利尿激素增多，致抗利尿激素过多综合征，近端小管水重吸收过多引起水肿、低钠血症等（如巴比妥、苯妥基钠、长春新碱、环磷酰胺、氯磺丙脲、噻嗪类利尿剂、安妥明、甲氨酰杂氮蕈、某些麻醉药等）。 药物直接毒害肾脏 由于过敏反应引起的肾损害 少数药物的肾损害与上述两者均有关 药物引起肾损害的几种方式 药物直接毒害肾脏 药物对细胞造成直接损伤。药物毒性作用与药物浓度及剂量直接相关 ,如氨基糖甙类抗生素、镇痛剂及汞盐等。 过敏反应引起的肾损害 如青霉素、利福平等引起的急性间质肾炎,以及抗体介导的免疫复合物肾炎和抗肾小球基膜肾炎 少数药物的肾损害 与上述两者均有关 如头孢菌素类药物。此外,有些药物可在尿路析出结晶引起尿路阻塞,致肾损害,如磺胺类药物。 常见的肾毒性药物及其毒性作用 抗菌性药物及其肾毒性作用：氨基糖苷类，β内酰胺类 (青霉素类和头孢菌素类) ，头孢菌素类抗生素 ，磺胺类抗生素 ， 解热镇痛药 转换酶抑制剂（ACEI） 造影剂 抗肿瘤药-(1)顺氯氨铂，(2)丝裂霉素Ｃ 中