课件：创伤中急性肾衰的危险因素病理生理及预后的幻灯.ppt

几种肾替代技术已被应用，随之出现了一系列术语。对流技术通过溶剂的吸引作用引起溶质的转移来实现，包括超滤（UF）和血液滤过（HF）。弥散技术则利用血液与透析液之间的溶质浓度梯度，命名为血液透析。复合模式，如血液透析滤过（HDF）使用弥散和对流两种原理来去除中、小分子。普遍使用的缩写中，第一个字母（C，I）代表持续的或间断的，其次两个字母（AV，VV）表示驱动力（如动脉－静脉或泵驱动的静脉－静脉），最后一个到三个字母（H，HD，HDF）代表使用的技术（如血液滤过、血液透析、血液透析滤过）。这种命名法不包括SLEDD（缓慢低效每日透析）、SCUF（缓慢持续超滤）和SCD（缓慢持续透析）。 1、RRT的启动和剂量 末处理的严重肾衰通过许多复杂的通路增加发病率和死亡率，产生、维持和/或恶化MOF。过去人们认为启动RRT的标准时机（严重液体超负荷、高钾血症、代谢性酸中毒或出现尿毒症的并发症）应当是在其它方法失败的时候。 现有证据显示较早应用较高强度的治疗方法更加有助于内环境稳定，并可改善相关器官衰竭（如心脏、肺、肝、神经衰竭）。最终这将有助于ARF的改善和总死亡率的降低。 总之，危重病人因创伤、败血症及ARF诱发的分解代谢作用而处于高代谢状态，实施RRT的要求明显较高。几项研究现已证实：较大的透析剂量和良好的代谢水平控制有助于生存率的提高。 传统RRT已经以间断血液透析形式（一周2－4次，每次持续2－4小时）来实施。对于代谢稳定、没有其它器官衰竭的中度ARF病人，这种治疗模式可能比较充分。但对于严重ARF/MOF危重病人，这种方法并不适用。 ??2、? ARF病人实施间断和持续RRT 几项研究已在内科、外科和创伤病人身上对比IRRT和CRRT。由于病人之间、ARF的定义、所用RRT的类型及氮质血症控制的水平存在差异，所以这些研究很难进行比较。Jakob等人对1996年以来的资料进行了多元分析并证实：使用CRRT有降低死亡率的趋势。 尽管CRRT病人开始具有较高的APACHE Ⅱ和MODS评分，但表现出较好的血流动力学稳定性、总液体平衡及生化水平控制。CRRT病人可耐受较高水平的营养支持，并且他们总的肾衰持续时间和死亡率下降。 随着SCD、SCUFF和SLEDD的出现，更高强度的间断治疗模式已经可以实施。这些方法可能具有CRRT同样的优点，但迄今为止它们的优越性尚末得到证实。 3、重危病病的分解代谢和ARF病人的营养支持 传统上，需要IRRT的ARF病人施以低蛋白饮食来有效控制尿毒症。外科、创伤和烧伤病人尤其易患广泛的营养不良。大量文献表明早期维持足够的热卡和蛋白质对降低并发症（感染、伤口愈合、MOF）是必要的。 CRRT可改变蛋白丢失量（许多方面均可影响）和热卡需要量，它们应当经常量化，并相应调整供应量。 4、CRRT的凝血问题 对创伤所致ARF病人实施CRRT，一个需要注意的问题是有关抗凝系统的改变及可能发生的出血并发症。创伤、败血症、休克和MOF可引起凝血系统（如血小板、凝血因子和调节蛋白）的所有成分发生复杂的变化：大体来说，由高凝状态转为低凝状态、出血趋势增加。 一种理想的抗凝方法应该：（1）可长时间阻止过滤器所致的凝固作用；（2）限制体外回路中的抗凝作用；（3）保持血液－膜界面不发生作用。但这样的方法并不存在。据报道，出血并发症的发生率为5－26%。肝素可能与较高的出血倾向有关。柠檬酸盐可保证过滤器的寿命和清除效果，但需要严密监测及补充离子钙。其它抗凝方法（如低分子肝素、前列环素、水蛭素）并末广泛推广应用。 对每个病人抗凝方法必须个性化，所有CRRT病人必须经常监测过滤器的寿命、过滤器后激活凝血时间以及激活凝血酶原时间、血小板计数。 有关无需抗凝CRRT的初步报道正悄然兴起。 结 论 创伤所致的ARF是一个非常常见的问题，具有多种潜在的病因和较高的发病率和死亡率。每个病人的治疗计划必须针对引起ARF的特定病因；若伴有其它相关器官衰竭，需协调好支持治疗措施。早期个性化RRT结合恰当的代谢控制对减少MOF的严重程度和总的死亡率可能有所帮助。 营养支持不应被忽视，应当调节RRT以使热卡和蛋白质补充达到最佳效果。创伤和危重病人可继发许多问题，早期、充足、持续的容量复苏，早期对感染灶的强化治疗及腹部高压的治