王保国-围术期凝血功能的监测和调控.pptVIP

围术期凝血功能的监测与调控 首都医科大学麻醉学系 北京三博脑科医院 北京市临床麻醉和疼痛治疗 质量控制和改进中心 王保国 血液的主要功能 运输物质：运送体内的氧、营养物质、激素、代谢产物等。 止血功能：血液中含有血小板、凝血因子等，血管损伤后起止血作用。 酸碱缓冲作用：血液中有碳酸氢钠和碳酸、磷酸氢二钠和磷酸二氢钠、蛋白质及红细胞中的血红蛋白等缓冲物质，可缓冲体内的酸碱物质，保持血液酸碱度的相对稳定。 血浆构成血液内环境的一部分，起到维持物质交换的作用。 防止血栓形成作用：血液中有抗凝系统，起到防止血栓形成作用。 防御功能：血液中的白细胞和各种免疫物质对机体有保护作用。 初期止血 发生在血管损伤几秒钟内。 血小板通过糖蛋白受体和血管性假血友病因子黏附于受损血管内皮细胞下胶原层（血小板活化）。 血小板在活化过程中向血液释放ADP、5－羟色胺等多种化学物质，并产生血栓素A2，使血管强烈收缩，并进一步促进ADP释放。 ADP增加血小板激活和聚集，暴露出血小板因子3磷脂。 血小板因子3改变血小板表面电荷，凝血因子在磷脂处相互作用，形成纤维蛋白和凝血。 止血初期 血管壁损伤处之外，完整的血管内皮阻止了血小板的进一步聚集。内皮细胞分泌前列环素，抑制血小板活化、释放和聚集，并扩张血管。 血栓素A2和前列环素是一对矛盾，影响初期止血的效果。 凝血因子的最低凝血水平 名 称 血浆水平 最低凝血水平 (mg/ml) (％) I 纤维蛋白原 2－4 x 103 50－60 II 凝血酶原 120 40 III 组织因子 IV 钙离子 4.5-5.8 mEq/L V 易变因子 10 5－10 凝血因子的最低凝血水平 名 称 血浆水平 最低凝血水平 (mg/ml) (％) VII 稳定因子 1 5－10 VIII 抗血友病因子 0.05 30 IX 血浆凝血活素成分 4 30 X Stuart-Prower因子 2 6－10 XI 血浆凝血活酶前质 6 20－30 XII 接触因子 40 0 XIII 纤维蛋白稳定因子 20 1 特殊凝血因子 辅助因子，易变因子： V、VIII因子，不易保存。 维生素K依赖因子：II、VII、IX、X。华法令类药物通过在肝细胞的结合位点与维生素K竞争，影响这些因子的功能而抗凝。 肝外来源因子：VIII。为蛋白复合物。血友病患者缺乏VIII。 血中存在大量磷脂时，可触发不可控制的凝血和DIC。 　　　　　　简述凝血过程 抗凝系统 　一、体液作用机制 （一）丝氨酸蛋白酶抑制物 1. 抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)：与凝血酶、IXa、Xa、XIa、 XIIa结合使其失活而发挥抗凝作用。在肝素存在的情况下，AT－III的结合速度增加许多倍。 2．C1抑制物 3．α1抗胰蛋白酶和α2抗纤溶酶 抗凝系统 　一、体液作用机制 （二）蛋白C系统 由蛋白C、蛋白S、凝血酶调节蛋白、蛋白C抑制物组成，通过灭活凝血辅助因子、阻碍Ⅹa与血小板结合和促进纤溶调节凝血。 （三）组织因子途径抑制物TFPI 抗凝系统 二　细胞作用机制 （一）网状内皮系统 巨噬细胞对激活的凝血因子和微小血栓吞噬、清理。 （二）血管内皮细胞 调节