心胸外科胸部损伤课件.pptVIP

急性脓胸 病因 肺部感染:肺炎、肺脓肿。 邻近组织化脓性病灶:纵隔脓肿、膈下脓肿或肝脓肿。 胸部手术:术后支气管胸膜瘘或食管吻合口瘘。少部分是由于术中污染或术后切口感染穿入胸腔所致。 胸部创伤:胸部穿透伤后。 败血症或脓毒血症:经血循环到达胸腔产生脓胸。 其他:如自发性气胸、或其他原因所致的胸腔积液并发感染；自发性食管破裂，纵隔畸胎瘤感染。 病因 致病菌: 肺炎球菌、链球菌多见 金黄色葡萄球菌、小儿多见 大肠杆菌、绿脓杆菌 真菌、厌氧菌 感染途径 外伤、手术污染胸膜腔 手术并发症:食管吻合口瘘、支气管残端瘘 周边脓肿经淋巴途径感染胸膜腔 肺炎、肺脓肿、自发性气胸、破入胸膜腔 败血症经血行途径感染胸膜腔 病理 不同的阶段决定不同的治疗方案 渗出期 脓液稀薄 白细胞和纤维蛋白 浆液性 纤维素期 粘稠 脓细胞和纤维蛋白 脓性 机化期 毛细血管及炎性细胞形成肉芽组织 纤维蛋白沉着机化 纤维板 病理生理 渗出期:胸膜充血、水肿、渗出大量稀薄浆液，随白细胞及纤维蛋白增多成为脓液，使肺受压，并将纵隔推向对侧。 纤维素期:纤维蛋白沉积于胸膜表面，胸膜增厚粘连，肺膨胀受限 。 机化期:沉积于胸膜表面的纤维蛋白逐渐机化，增厚形成纤维板，固定并压迫肺组织，使肺膨胀受限，牵扯胸廓使之内陷变形，纵隔向患侧移位，成为慢性脓胸。 临床表现及诊断 肺部感染和压迫症状: 发热、脉快、胸痛、气促、乏力、食欲差 胸闷、咳嗽、咳痰、叩诊浊音、呼吸音减弱。 Blood Rt:WBC↑，有核左移。 X线:胸部可见浓密阴影。有支气管胸膜瘘或食管吻合口瘘者可见气液平面。 B超:胸腔可见液暗区，有助于确定穿刺部位。 确诊须胸穿抽脓。作涂片、培养+药敏试验。 治疗 治疗原则: 控制原发灶、控制感染、消除病因 排净脓液、全身支持。 手术: 胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术 胸腔灌洗、胸腔镜廓清术、开胸纤维素清除术。 排净脓液: 胸穿抽脓(＜1000ml/次) 注入抗生素。 脓液稠厚不易抽出者，应尽早胸腔闭式引流。 2周以上引流不畅应早期手术清除脓苔，分离粘连。 脓腔最低位引流处，腋后线第7-8肋间。 慢性脓胸 急性脓胸病程超过3月，脓腔壁韧厚，脓腔容量已固定不变者为慢性腔胸。 病因: 急性脓胸治疗不当 合并支气管胸膜瘘或食管瘘 胸腔邻近有慢性感染病灶 胸腔内有异物存留 特异病原菌存在:结核性脓胸。 病理生理 胸膜及肺为机化的瘢痕纤维板所限。 纵隔受瘢痕收缩牵拉向患侧移位。 胸壁因胸膜纤维板的固定及瘢痕收缩而内陷，肋间隙变窄，脊柱侧弯凸向健侧，部分病人有杵状指。 临床表现与诊断 慢性全身中毒症状: 长期低度热、消瘦、贫血低蛋白血症 气促、咳嗽、咯脓痰 体征: 肋间隙变窄、胸廓塌陷 纵隔向患侧移位 杵状指(趾) 穿刺抽脓确诊 脓腔瘘道造影: 疑有支气管胸膜瘘时，注入美兰、乙醚或碘油。 食管胸膜瘘可口服美兰。 治疗 治疗原则: 改善全身情况 消灭病因和脓腔 尽早使受压肺复张。 治疗方法: 改进引流手术 胸膜纤维板剥除术 胸廓成形术 胸膜肺切除术。 治疗进展 肌瓣移植填塞手术 大网膜移植术 电视胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery, VATS) 胸膜腔闭式引流 目的:排除胸膜腔内的积气、积液，恢复胸膜腔负压，使肺复张，预防、治疗胸膜腔感染。 适应症:气胸、血胸、脓胸的治疗；剖胸手术后。 引流管安放位置:引流气体在锁中线二肋间；引流血液在腋中(后)线6-8肋间；引流脓液在脓腔最低位。 手术方法:经肋间胸膜腔闭式引流；经肋床胸膜腔闭式引流适用于急慢性脓胸，脓液多而稠厚者。 水封瓶的使用:水封瓶短玻璃管与外界空气相通，长玻璃管插入水面以下3-4cm，引流开通后，可见其中有8-10cm的水住随呼吸上下波动，是引流有效的标志。如用负压调节，其长玻管须插入水面以下10-16cm进行负压调节。 闭式引流注意事项 病人取低半卧位，引流瓶低于病人胸腔60cm以上。 排气排液不要过快，以防纵隔摆动。 每日观察记录引流物的性状、数量、速度及其变化。保持引流管通畅，防止堵塞、扭曲、受压、脱出、漏气。 鼓励病人咳嗽及深呼吸，促进肺复张。 搬动病人、抬高或更换引流瓶时，必须钳夹胸腔引流管后，再行操作。 拔管:临床症状消失，24小时无气体溢出，或引流液少于50ml，X线肺已复张，可拔管：深吸气后屏气时拔出引流管，并立即用凡士林纱布或无菌敷料盖紧引流口，严密固定，防止气胸。 开放性气胸 (Open pneumothorax) 胸壁穿通伤使胸膜腔与外界大气相通，空气可随呼吸自由进出胸膜腔，胸内压＝大气压。 肺受压萎陷，使纵隔向健侧移位，使健侧肺萎陷。 健侧胸腔压力可随呼吸周期而增减，从而引起纵隔 扑动(Mediastinal flutter)和残气对流，导致严重的缺氧、CO