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药品经营质量管理规范认证检查申请书 （零 售） 申请单位：　　 （公章） 填报日期：　　 受理部门：　　 受理日期：　　 晋城市食品药品监督管理局制  填 报 说 明 内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 认证申请书及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。 企业名称 注册地址 邮编 经营方式 经营范围 经济性质 开办 时间 职工人数 上年销售额（万元） 法定代表人 学历 执业药师或技术职称 企业负责人 学历 执业药师或技术职称 质量负责人 学历 执业药师或技术职称 联系人 电话 传真 企 业 基 本 情 况 县级 食品 药品 监督 管理 部门 初审 意见 12个月内有无经销假劣药品的问题 经销假劣药品问题的说明及审查结果 经办人： 年 月 日 审查意见 审批人： 年 月 日（公章） 市级食品药品监督管理部门受理和审查意见 受理人： 年 月 日 现 场 检 查 情 况 检查时间 检查组成员 现场检查意见 自： 年 月 日 至： 年 月 日 组长： 组员： 公 示 情 况 公示时间 公示形式 公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 市级 食品 药品 监督 管理 部门 审批 意见 审核意见 审核人： 年 月 日 审批意见 审批人： 年 月 日 企业资质证明文件 1、《药品经营许可证》正、副本原件及复印件 2、《药品经营质量管理规范认证证书》原件及复印件 3、《营业执照》复印件 GSP实施情况自查报告 药品零售企业关键岗位人员情况表 序号 姓名 性别 职务 （岗位） 学历 所学专业 职称 体检 情况 培训情况 备注 填报单位（盖章）：　　　 　　　　 填报日期: 　 年　 月　 日 注：1、本表所指关键岗位人员包括法定代表人、企业负责人、质量负责人、采购员、验收员、 处方审核人员、中药饮片调剂人员、计算机管理员、营业员等 2、填报本表时，请将执业药师注册证书、专业技术职称证书、学历证书的复印件附后 关键岗位人员身份证、简历、 职称证、任职文件、资格证、注册证复印件 企业药品经营质量管理文件目录 企业注册地址、仓库地址 位置图和平面布局图 附房屋产权证明 企业设施设备情况表 填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 营业场所及辅助办公用房 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注 ? ? ? ? 药品储存用仓库 仓库地址： 仓库面积 备注 ? 仓库总面积 冷库面积 阴凉库面积 常温库面积 特殊管理药品专库面积 ? ? ? ? ? ? 计算机管理系统 数量 使用部门和情况 配置软件说明 ? ? ? 设施设备 名称 数量 型号 生产企业 ?状态 温湿度在线监测系统 阴凉设备 冷藏设施 温度调控设备 计量设备 拆零专柜 含麻制剂专柜 中药饮片专柜 填表说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。 2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。 3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。 企业最近12个月内有无经销假劣药品问题的 说明及有效的证明文件 ? 申报代理人授权委托书 申报资料非法定代表人或企业负责人申报时，需提供加盖了企业