课件：心衰患者的麻醉处理例演示课件.pptVIP

* * The greatest risk to these patients postoperatively is unrecognized ischemia. Although the majority of perioperative Q-wave MIs occur within the first 3 days following surgery (usually after 24–48 h), a significant number of non-Q-wave infarctions present in the first 24 h. Because fewer than 50% patients have chest pain, routine postoperative 12-lead ECGs may be necessary to detect such events. A common presentation is unexplained hypotension. Other presentations include congestive heart failure and altered mental status. Nearly all patients experiencing this complication are older than 50 years. The diagnosis is usually based on electrocardiographic findings and cardiac enzyme or, less commonly, radionuclide studies. Transthoracic or TEE may also be invaluable. 维持心肌氧供需平衡要求 I. 血压升或降,不应超过术前的20％ II. 平均动脉压（MAP）－肺毛细血管嵌压（PCWP）＞55mmHg III. MAP（以mmHg计）与心率的比值＞1 IV. 维持收缩压在90mmHg以上 V. 尤其应避免在心率增快的同时血压下降 心肌缺血 心肌氧供减少 心肌氧耗增加 冠脉血流减少 血液携氧量减少 心动过速 舒张压过低 前负荷增加 低碳酸血症 冠状动脉痉挛 贫血 低碳酸血症 2, 3DPG减少 心动过速 心肌收缩力增强 心室壁张力增加 心脏后负荷增加 心脏前负荷增加 吸入麻醉药与心肌保护——心脏手术meta-analysis 1 Yu CH, Beattie WS: Can J Anaesth 2006;53:906-918. 吸入麻醉药与心肌保护——心脏手术meta-analysis 2 Landoni G,et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 2007;21:502-11. 2007 ACC/AHA指南 使用吸入麻醉剂 Class Ⅱa（建议-can be beneficial）Level B 对存在心肌缺血风险病人在接受非心脏手术时，如果血流动力学稳定，使用吸入麻醉剂维持全身麻醉可能有益。 2007 ACC/AHA指南 围手术期低体温 300例患者行基本外科手术 随机, 双盲,随机分为常规护理或额外保持体温组 Frank SM et al, JAMA 1997;227(14) 术 后 监 测 ST段监测 术后心肌缺血不能被识别 多数AMI是NSTEMI 发生在术后24hr 50%病人主诉胸痛 ST段监测 术 后 监 测 心肌酶监测 cTnI 或者 cTnT 术 后 监 测 治疗贫血 术前贫血和并发症(心血管并发症,感染,死亡率)有直接关系, 尤其是已知冠心病患者 血红蛋白降低, 死亡率增加, 尤其是合并心血管疾病者 对于冠心病病人，红细胞压积（Hct）应该维持在30%以上 术前血红蛋白与死亡率 Carson, et al. Lancet. 1996;348:1055-60 未治疗的贫血 麻醉前准备 1、术前积极强心、扩管、利尿治疗，以及可能改善病人心功能，降低肺血管系统充血，降低肺动脉压 2、 注意电解质，特别是血钾、镁浓度；血清钾＞4mmol／L 3、术前用药应在手术室必要的监测下给予 4麻醉前准备好可能用到的设备和药物 麻醉计划 麻醉方式：气管内插管全麻 诱导方式：静脉诱导，选择芬太尼、依托咪酯、顺式阿曲库铵 麻醉维持：瑞芬太尼，七氟烷 监测指标：ECG、SpO2、有创BP、CVP、CO、CI、SV、SVV、尿量、血气分析等 麻醉过程 血气分析 CO监测 手术时间2小时20分钟 术中尿量200ml 输液：万汶500ml，平衡液500ml 术后情况―― 2013-04-24 入ICU后 HR: