第三十四章心脏疾病病人的护理.DOC

房间隔缺损 房间隔缺损系指因左、右心房之间的间隔先天性发育不全、遗留缺损而导致的、存在于两心房之间的异常通路。 1.病因 是由于胎儿期两心房之间的间隔发育异常所致。近年来认为引起胎儿心脏发育畸形的主 要原因与胎儿发育的宫内环境因素、母体情况和遗传基因有关。 2.分类 房间隔缺损可分为原发孔缺损和继发孔缺损两类，以后者多见，也可两种同时存在。 （1）原发孔缺损位于冠状静脉窦口的前下方，缺损下缘靠近二尖瓣瓣环，多伴有二尖 瓣大瓣裂缺，称之为部分性房室共同通道。 （2）继发孔缺损位于冠状静脉窦后上方。 3.病理生理 由于左心房压力高于右心房，左心房血通过缺损向右心房分流，分流量取决于两侧心房压力差和缺损大小。幼儿阶段。两心房压力接近，分流量不大；随年龄增大，房压差增加，左向右分流量渐多，可达到体循环血流量的2～4倍。右心负荷加重，致使右心房、右心室和肺动脉逐渐扩张，肺动脉压力升高；先是引发肺小动脉反应性痉挛，长期痉挛使之管壁内膜和中层加厚和纤维化，管腔狭小，阻力加大，最终导致梗阻性肺动脉高压。右心房室压力随之增高，分流量减低，甚至发生右心房向左心房的逆流。引起发绀，发生Eisenmenger综合征，最终可死于右心衰竭。原发孔缺损伴二尖瓣大瓣裂缺时所致的反流增加了左向右的分流量，使肺动脉高压出现比较早，病理生理改变较明显，病程进展也较快。 4.临床表现 （1）症状 ①原发孔缺损症状主要为轻度劳动后气急、心悸或反复呼吸道感染等；也有的病人症 状出现早而重，常发生在婴儿和儿童期，病程进展也较快，早期就出现明显的心脏扩大和严 重的肺部充血等现象。 ②继发孔缺损在儿童期多无明显症状；一般到青年期症状才开始表现，包括劳力性气 促、心悸、乏力、心房颤动，肺循环血量增多时易发生右心衰竭和呼吸道感染。 （2）体征 ①右心室明显肥大，左侧前胸廓略膨隆。可触及心搏增强，少数可触及震颤。 ②肺动脉瓣区，即胸骨左缘第2～3肋间可闻及Ⅱ～Ⅲ级吹风样收缩期杂音，伴第二音亢进和分裂。分流量大者心尖部可闻及柔和的舒张期杂音。肺动脉高压者，肺动脉瓣区收缩期杂音减轻，第二音更加亢进和分裂。原发孔缺损伴二尖瓣裂缺者，可闻及心尖部Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音。 ③可出现发绀、杵状指(趾)，多发生于有右向左分流者。 5.辅助检查 （1）心电图检查原发孔缺损者电轴左偏，P—R问期延长，可有左心室高电压、肥大。 继发孔缺损者电轴右偏，呈不完全性或完全性右束支传导阻滞、右心室肥大、P波高大。 （2）胸部X线检查可见右心增大，肺动脉圆锥突出，主动脉弓缩小，呈典型梨状心。 原发孔缺损可见左心室扩大，肺门血管影增粗。 （3）超声心动图检查雌发孔缺损者显示右心房、室增大，原发孔缺损可见右心和左心 扩大，二尖瓣裂缺及其所致的二尖瓣反流。 6.处理原则 以手术治疗为主。无症状但有右心房室扩大者应手术治疗。房间隔缺损合并肺动脉高压 者应尽早手术。Eisenmenger综合征则是手术禁忌证。 手术方法是在体外循环下切开右心房，直接缝合或修补缺损；近年来开展的导管伞封堵 7.常见护理诊断 （1）活动无耐力 与氧的供需失调有关。 （2）低效性呼吸型态与缺氧、手术、麻醉、应用呼吸机、体外循环、术后伤口疼痛有 关。 （3）潜在并发症：急性左心衰竭、肺功能不全等。 8.护理措施 （1）卧床休息 嘱病人减少活动量，密切观察其有无心力衰竭、感冒或肺部感染等症状。 （2）加强呼吸道护理 ①术前：吸氧，以提高肺内氧分压，利于肺血管扩张、增加肺的弥散功能，纠正缺 氧。 ②术后 1)充分给氧，特别是吸痰前后应增加给氧浓度，以维持充分的氧合状态，防止低氧血 症对各主要器官的损害，又能降低肺动脉压。 2)吸痰动作轻柔敏捷，每次吸痰时间少于15秒，以免缺氧。 （3）预防和处理术后并发症 ①急性左心衰竭 1)加强观察，当病人表现为呼吸困难、发绀和咯泡沫痰时，应警惕急性肺水肿，需及 时报告医师。 2)遵医嘱及时应用吗啡、强心剂、利尿剂、血管扩张剂，并吸出气管内分泌物。 3)应用呼吸机辅助呼吸者，采用呼气末正压呼吸(PEEP)。 ②肺功能不全：应用呼吸机辅助呼吸的病人，若血气分析结果仍表现为肺通气或弥散 功能异常，或不能脱离呼吸机者，即为呼吸功能不全，应继续采用呼吸机治疗，并根据血气 分析结果和医嘱，协助调整各项参数或采用PEEP，同时加强呼吸道管理。 （4）其他术后应24小时持续监测心率和心律变化，出现心率过缓或过速、室性期前收 缩、房室传导阻滞等应及时通知医师处