课件：护理查房肺结核胆囊癌.ppt

护理诊断、措施及评价 P2、体温异常 与术后吸收热、感染等有关 1）密切监测患者每日体温变化，准确记录 2）如有异常及时通知医生，做好患者心理护理 3）做好退热药物用药指导，及时评估药物疗效 4）积极配合医生检查与治疗，明确发热原因，对症处理 5）及时更换潮湿衣物，注意保暖，及时补充丢失水份，遵医嘱检测电解质变化 效果评价：患者体温趋于正常水平，无电解质紊乱现象 护理诊断、措施及评价 P3、睡眠形态紊乱 与病房环境，切口疼痛，机器使用等有关 护理措施： 1）保持病房环境安静舒适，尽量集中护理与治疗，减少不必要的刺激。 2) 保持患者衣裤及床单位的清洁干燥，设置好各类机器报警范围，调低报警音量。 3）对切口所引起的不适，遵医嘱用药。 效果评价：患者睡眠有所改善。 护理诊断、措施及评价 P4、营养失调 低于机体需要量 1）术前营养支持：给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化和少渣饮食。 2）术后营养支持：术后早期经胃管输注肠内营养支持（鼻饲流质）并制定合理的营养支持方案。 3）待肠蠕动恢复，拔除胃管，根据患者口味喜好给予富含高蛋白、高维生素流质营养（各类营养汤）。 效果评价：患者胃口有所改善，体重无明显下降。 护理诊断、措施及评价 P4、活动无耐力 与手术及血压高有关 护理措施： 1）在床上活动，病情允许，可下床适当的活动。 2）指导家人适当的按摩肢体，保持其功能体位。 3）巡视病房时，关心和照顾患者，满足其需要。 4）患者起床时，应循序渐进，防止体位性低血压。 5）给予持续低流量吸氧。 效果评价：患者较前好转。 护理诊断、措施及评价 P5、自理能力下降 与疼痛、导管较多有关 1）正确指导患者自我护理（刷牙、翻身、保护切口）。 2）做好基础及专科护理（气道护理、会阴护理、氧疗护理、深静脉护理等）。 3）协助患者更换病员服，保持床单位清洁干燥。 4）加强巡视，满足其需求。 效果评价：患者自理能力逐渐恢复。 护理诊断、措施及评价 P6、清理呼吸道无效 与长期卧床，痰液粘稠有关 1）术前教会患者有效深呼吸及咳嗽咳痰方法。戒烟。 2）术后早期取半卧位，协助拍背，每日3次，每次10-15min。督促患者早期床上活动。 3）遵医嘱及时有效应用化痰药物，并评估用药效果。 效果评价：患者可自行咳痰。 1有导管脱落的危险 1）告知患者及家属各类导管的重要性、目的、作用和保护方法，防止自拔。 2）妥善固定各种导管（双固定），保持通畅，防止折叠、扭曲、受压，留出患者翻身所需长度，卧床时固定于床沿，起床时固定于衣服上，低于切口水平。 潜在并发症 3）各种导管要有清晰的标识，每班检查导管外露刻度，有无脱出。 4）加强巡视，夜间用防拔管手套，给予保护导管，必要时适当约束。 效果评价：导管固定完好，无导管脱出意外发生。 潜在并发症 潜在并发症 2、感染（切口、肺部、泌尿系统等） 1）完善术前准备：良好的胃肠道及呼吸道准备，有利于预防术后并发症。 2）早期取半卧位，以利于腹腔引流液积聚于盆腔，一旦感染，便于引流。 3）做好基础护理（口腔护理，会阴护理）。 4）保持各引流管通畅，更换时严格执行无菌操作原则。 5）密切观察患者生命体征的变化，尤其体温的变化，如有异常，及时通知医生。 2.感染（切口、肺部、泌尿系统等） 5）保持切口辅料清洁干燥，如有渗出，及时换药，并严格执行无菌原则。 6）术后早期活动，鼓励有效咳嗽咳痰，预防肺部并发症。 效果评价：患者未发生感染相关症状。 潜在并发症 3.有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床及营养失调有关 1）积极建立翻身卡，Q2h协助患者翻身，翻身时避免拖拉患者。每班观察并记录皮肤情况。 2）术后早期活动。生命体征平稳后应早期给予半卧位，并协助患者取肢体伸屈活动，预防下肢静脉血栓。根据患者病情制定循序渐进的下床活动计划。 3）保持床单位及衣裤清洁干燥，平整。如有潮湿及时更换。 4）加强营养，增强机体抵抗力。 效果评价：患者皮肤完整性未受损。 潜在并发症 潜在并发症 4、术后出血 1）密切观察患者生命体征，注意引流液的色、质、量，如术后早期引流液呈鲜红色，如引流液为鲜红色，且每小时超过100ml应考虑有出血或病人出现腹胀、伴面色苍白，脉细速等提示内出血，及时汇报医生。 2）注意患者的腹部体征。 3）遵医嘱使用止血药。 效果评价：患者未出现异常出血现象。 潜在并发症 5、胆漏、肺栓塞、肝功能衰竭等 1）密切观察患者生命体征，尤其是体温及呼吸，如有异常及时通知医生。注意患者有无突发呼吸困难，面色苍白等症状。 2）密切观察患者引流液色、质、量，是否出现胆汁样引流液。 3）密切观察患者腹部体征，注意有无出现胆汁性腹膜炎。 2）定期复查肝肾功能，如有异常及时汇报医生。 效果评价：患者未发生相关潜在并发症。 T