2014年12月中医护理查房.docVIP

2014年12月中医护理查房 查房时间：2014年12月23日星期二 主持人：邓桢真 查房形式：中医护理查房 查房目的: ：婴儿重症肺炎 、呼吸衰竭、心力衰竭的中医护理(咳嗽 风寒袭肺) 查房地点：护士办公室 查房内容： 病历资料： 患者，阿丕月布，男，7月，彝族 中医诊断：咳嗽 风寒袭肺 西医诊断：1、婴儿重症肺炎2、呼吸衰竭3、心力衰竭 现病史：（患儿家属述）入院前4+天，患儿不慎受凉后开始出现频繁咳嗽，喘息，烦躁不安，未到医院诊治。入院前1天，患儿家属感患儿上症明显加重，伴呼吸困难，院外未治疗，今来我院门诊求治，门诊以“肺炎？”收入我科。病程中，患儿神萎、纳眠差，二便否认有特殊。 查体：T：37.1℃ 抱入病房，发育正常，营养欠佳，面色紫绀，垂危貌，自动体位，神清神萎，查体不合作。耳鼻通畅未见明显异常分泌物，可见鼻翼扇动。唇紫绀明显，口腔因患儿不配合无法探及。胸廓对称，可见三凹征，双肺呼吸音粗糙、低，满布哮鸣、双下肺可闻及少许细湿鸣。心率130次/分，律欠齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 6、辅助检查：血细胞分析（2014.12.02）：白细胞数目25.00×109/L、淋巴细胞数目16.11×109/L、淋巴细胞百分比64.5%。 7、治疗原则：儿科护理常规，一级护理，病危，母乳喂养，持续低流量吸氧，西药予以氨曲南、氨茶碱、地塞米松抗感染及止咳平喘治疗，暂未予以中药治疗。 二、对该患者予以那些中医辨证施护的措施 1、一般护理 （1）保持室内空气流通，病房安静，空气新鲜 （2）病室宜安排在离护士站较近的地方予以急救 2、病情观察，做好护理记录 观察咳嗽声音、时间、性质、节律和咳出痰的性状、颜色、气味等特征，以及有无恶寒发热、紫绀、汗出等伴随症状。 3、给药护理 中药汤剂一般宜温服，风寒者宜热服，服药后加盖衣被使之出汗 4、饮食护理:母乳喂养，所以母亲饮食宜清淡、富有营养，忌肥甘，油腻、煎炸、辛辣刺激之品及烟酒。 5、情志护理 ：指导家属安抚患儿，避免患儿烦躁及哭闹，以免加重病情。 6、临证施护： 风寒袭肺注意保暖，避免冷空气吸入，加重病情。 三、护理诊断/问题 1、气体交换受损：与气道内粘液的堆积、肺部感染等因素致呼吸面积减少，不能维持自主呼吸有关。 2、体温升高：与细菌引起肺部感染有关 3、营养失调：低于机体需要量 4、知识缺乏：患儿年龄和家属缺乏疾病的预防知识有关 5、潜在并发症：感染性休克、心力衰竭、呼吸衰竭 四、护理措施： （1）气体交换受损：与气道内粘液的堆积、肺部感染等因素致呼吸面积减少，不能维持自主呼吸有关。 预期目标：病人能呼吸顺畅 1、评估病人呼吸频率、节律、形态、深度、有无皮肤色泽和意识状态改变。 2、保持室内空气清新，温度适宜。室内通风每日两次，每次15—20分钟，但避免病人直接吹风，以免受凉。 3、加强口腔护理，每次喂养患儿后，可以适量饮用温开水，保持口腔清洁。 4、患儿尽量侧卧入睡，以免气道内粘液不能及时排除，堵塞气道。 5、给予有效的氧气吸入0.5—1l/分 6、保持呼吸道通畅，及时清除痰液。 评价：气体交换受损缓解 （2）2、体温升高：与细菌引起肺部感染有关 预期目标：患儿体温正常 评估病人体温升高的早期症状和体征。检测体温、脉搏、呼吸，突然升高或骤降时，随时记录。 1、卧床休息，减少组织对氧的需要。尽量将治疗和护理集中在同一时间内完成，以保证病人有足够的休息时间。 2、及时补充营养和水分 3、汗湿衣服及时更换，并注意保持皮肤的清洁和干燥。 4、遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，注意观察疗效和毒副作用。 评价：体温恢复正常 （3）营养失调：低于机体需要量 预期目标：病人保持良好的营养状态 1、母乳喂养，母亲饮食宜清淡、富有营养，忌肥甘，油腻、煎炸、辛辣刺激之品及烟酒。 2、奶具、餐具使用之前要清洗干净，干燥放置，以免细菌感染后，导致患儿腹泻。 3、纳呆时，可以多次少量喂养，以保证每日的饮入量。 评价：保持好营养状态 （4）知识缺乏：患儿年龄和家属缺乏疾病的预防知识有关 预期目标：能掌握简单的预防知识 1、评估病人家属对疾病认识程度和接受的能力。 2、向病人家属宣教肺炎的基本知识，天气变化时随时增减衣服，避免受寒等诱发因素，预防上呼吸道感染。 评价：掌握简单的预防知识 （5）潜在并发症：感染性休克、心力衰竭、呼吸衰竭 预期目标：无并发症发生 1、密切观察生命体征和病情的变化，当出现高热骤降至常温以下、脉搏细速、呼吸浅快、烦躁不安、面色苍白、肢冷出汗、尿量减少等早期休克症状，立即报告医生。 2、安置在监护室，专人护理。 3、随时检测、评估病人意识、生命体征、皮肤、粘膜、尿量的变化，判断病情归转。 4、婴幼儿取头高斜坡位，以减少回心血液，可减轻呼吸困难。 5、吸吮困难者采用滴管或