课件：OCD治疗实践指南AA郭中孟.pptVIP

* * 2. 种族 药物遗传学可能影响ＳＲＩ的治疗预后和不良反应开始已有报道。 神经递质转运体和受体基因型态正在开始用于预测疗效。 细胞色素P450酶（CYP）对精神药物的缓慢、正常、广泛和超快速代谢率和药动学的差别而导致不良事件发生率的差异与种族与有关。例如，资料显示13%-23%的亚洲人是CYP2C19代谢差者，而2%-5%的高加索人为CYP2C19代谢差者，因此，应接受大约60%的平均氯咪帕明剂量。 * * 3. 妊娠和哺乳 对于想要妊娠和哺乳的患者，应该考虑单一CBT。在妊娠或哺乳期决定开始或终止精神药物治疗需要做风险-受益评估。 据报告在女性OCD患者在妊娠期有13%-39%出现OCD症状。妊娠前存在的OCD的严重程度不受妊娠的影响，但有报告在8%-17% 的OCD患者在妊娠期恶化，另有14%的患者改善。 * * 现有的资料提示暴露于三环类抗抑郁药（TCAs）、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀或舍曲林不增加胎儿宫内死亡率。 暴露于SRI是否会降低胎儿出生时体重或增加早产儿分娩率并不清楚；资料是有矛盾的。 现有的资料未证实胎儿在子宫内暴露于西酞普蓝或艾司西酞普蓝，氟西汀，舍曲林，TCA或氟伏沙明增加严重畸形的发生率。 * * FDA已经确定在妊娠头3个月暴露于帕罗西汀可能增加先天畸形的危险，特别是心脏畸形。因而，在FDA的要求下，药厂已经将帕罗西汀的妊娠等级由“C级”（不能排除的危险）改变为“D级”（人类胎儿危险的阳性证据）。 * * 在妊娠头3个月暴露于SRI的新生儿可能产生新生儿行为综合征，包括中枢神经系统，运动，呼吸以及胃肠道症状。虽然要保证监测受药物暴露的新生儿，但行为综合征通常是轻度的，并且可以使用支持性照料而得到处理，一般在出生2周内消失。 * * 有些证据也提示在妊娠头3个月接受SSRI治疗的患者可能增加新生儿持久性肺高压。由于撤除药物时OCD症状的严重性可能不会快速增加，因此，在妊娠的最后几周可考虑逐渐减少患者的SRI剂量。 * * 在妊娠期使用第一代抗精神病药物相对安全，特别是三氟拉嗪和奋乃静，这得到大量资料支持。 有关第二代抗精神病药物的资料只有病例报告和病例系列，任何一个药物（氯氮平除外）总计不到100例儿童，合计也只有150例儿童。FDA将所有第二代抗精神病药物划分为妊娠危险C级（“危险不能排除”），除了氯氮平被划分为B级（“在人类无危险的证据”）。 * * 苯二氮卓类显然与躯体畸形的显著危险无关，但对神经行为影响的危险不明了，因为报道是有矛盾的。文献复习者建议在分娩前尽可能逐渐停用这些药物，使用FDA分级C类的苯二氮卓类（如氯硝西泮）或那些对胎儿蓄积可能性较少的苯二氮卓类（例如劳拉西泮和奥沙西泮）。 * * 关于在哺乳期母亲摄入SRI对婴儿的影响的现有资料来自于仅100个婴儿。资料提示同时发生的危险、可观察到的影响十分小。呼吸抑制、肌张力低下、喂奶困难、易激惹和不可控制的哭闹的情况已有报道。 药物暴露的长期不良影响尚无报告，但缺乏大样本对照试验或观察研究，对此应予适当注意。美国儿科药学会建议要告知哺乳的母亲其婴儿可能暴露于母体的药物。 关于如何最佳检测婴儿暴露未达成共识，但舍曲林和帕罗西汀似乎最少可能导致婴儿血药浓度可检出或升高。不推荐监测母体的或母乳的抗抑郁药浓度。服用舍曲林8-9小时后喂乳可减少婴儿暴露15%或多一点。 * * 4. 儿童与青少年 对于儿童与青少年，治疗通常应该开始采用CBT或心理治疗与SRI联合。研究已经显示认知-行为疗法（主要包含ERP）用于治疗儿童OCD有效，并且，有3中ＳＳＲＩ和氯咪帕明被ＦＤＡ批准用于治疗儿童ＯＣＤ。在使用ＳＲＩ治疗儿童与青少年时谨慎和经常临床监测是可取的，由于可能增加自杀观念或行为。可是，应用ＳＲＩ治疗患OCD或抑郁症的儿童和青少年可能是必要的，并且在有临床适应症时不应避免使用。 * * 5. 老年人 无公开发表的老年ＯＣＤ患者的治疗研究。 老年人其它精神障碍的药物治疗的经验提示较低的药物起始剂量和较缓慢地增加剂量在该年龄组是明智的。 * * 老龄可能影响药物的吸收、游离的药物血浆浓度、脂溶性药物分布容积（导致半衰期增加）以及肾脏的排泄率。虽然肝脏ＣＹＰ酶的活性通常不随年龄的降低，但肝脏的体积和血流减少可能导致药物代谢率降低。例如，老年人肝脏的血流减少与经ＣＹＰ３A4代谢的药物（例如阿普唑仑，三唑仑，舍曲林和米氮平）清除较慢有关。 年龄较大的患者也可能对不良药物反应更敏感。特别是，老年患者对三环类（如氯咪帕明）和抗精神病药物的抗胆碱能作用较为敏感。还有对镇静、心脏、自主神经和体重增加这些副作用更加敏感。由于老年患者更为可能正在服用治疗躯体病的药物，因此，医生在处方抗ＯＣＤ的药物时通常更加必须考虑这些患者潜在性药代学与药动学的药物相互作