课件：心力衰竭治疗的现代观点演示课件.ppt

卡维地洛前瞻性随机累计生存率（COPERNICUS)试验(2) 卡维地洛起始剂量为3.125mg Bid, 该试验也因积极治疗组总死亡率显著降低而提前终止，在平均10.4个月的随访中，卡维地洛组的死亡率降低35%（p=0.0014)。此外，卡维地洛组所有原因死亡和住院并发率降低24%（p≤0.001)。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 上述试验均因治疗组死亡率明显降低而提前结束，值得注意的上述试验还对心衰患者的猝死的危险性降低特别显著，约为41%-44%。目前?阻滞剂已确立在心衰治疗中的地位，1999年，美国建议所有NYHAII、III级病情稳定的患者均需应用?阻滞剂，除非有禁忌症，而且要尽早应用，不要等到其它疗法无效时再用。 ?阻滞剂急性药理学作用与长期治疗的作用是截然不同的，这被称为是对内源性心肌功能的“生物学效应”，而且是一种长时间依赖性的生物学效应。 β受体阻滞剂治疗心力衰竭的方法及注意事项 长期应用β受体阻滞剂技术可使CHF患者获得裨益，但CHF患者的个体敏感性和耐受性差异非常显著，应用初期，由于它的负性肌力作用及交感活性的减退，可使左心室功能短暂减退，临床上有可能出现CHF恶化 β受体阻滞剂治疗心力衰竭的方法及注意事项 1、患者没有β受体阻滞剂的禁忌症 2、剂量宜小，增量要慢，可在6-8周达到所需要的用量 3、务必与常规治疗CHF的药物如地高辛，利尿剂联用 4、严密观察CHF患者症状，体征，血压，心率等的变化，并调整剂量 β受体阻滞剂的选用问题 当前的β受体阻滞剂可分为三代 第一代，普萘洛尔和噻吗洛尔，无心脏选择性，在CHF时耐受性差，不宜应用 第二代，美托洛尔和比索洛尔有心脏选择性而没有附加特性，在CHF时耐受性相当好 第三代，系非选择性，但有附加特性，理论上讲，第三代非选择性阻滞剂优于第二代选择性者 β受体阻滞剂的作用 β受体阻滞剂的作用 1、心力衰竭病因与疗效是否有关 2、哪些心脏病患者不宜使用β受体阻滞剂 3、β受体阻滞剂是否可以取代CHF的某种常规治疗 4、 β受体阻滞剂治疗CHF是改善症状，提高其功能，还是可以挽救生命 β受体阻滞剂治疗心力衰竭尚有待探索的问题 5、 β受体阻滞剂主要是减少泵衰竭引起的死亡，还是减少心律失常所致的死亡 6、早期应用β受体阻滞剂可否阻抑心衰的进程，推迟心衰的到来 7、严重CHF患者（NYHAⅣ级），治疗风险较大是否应作为β受体阻滞剂的适应症 β受体阻滞剂治疗心力衰竭尚有待探索的问题 B受体阻滞剂只适用于慢性心衰的长期治疗，“ 绝对”不能作为抢救治疗急性失代偿性心衰，难治性心衰需要静脉应用正性肌力药和因大量液体潴留需强心利尿者。 三、醛固酮； 已证实人体心肌有醛固酮受体，研究表明，醛固酮有独立于AII和相加于AII的对心肌结构和功能的不良作用，除引起低钾、低镁外，醛固酮可导致自主神经功能失调，及交感激活而副交感活性降低，特别在心肌细胞外基质重塑中起重要作用，而促进心衰的发展。心衰患者短期应用ACE-I，可降低醛固酮水平，但长期应用常可出现醛固酮的逃逸现象，及血中醛固酮水平不能保持稳定持续的降低。 1999年的RALAS试验，入选1663例NYHA IV级患者，应用醛固酮拮抗剂-螺旋内脂治疗，结果心源性死亡的危险性降低了31%。这一试验因疗效显著而提前结束。目前建议：小剂量螺旋内脂可在常规治疗的基础上，加用于NYHA IV级心衰患者。 利尿剂：适用于所用有症状的心衰，NYHA I级，无症状性心衰不必应用。利尿剂必须与ACE-I 联合应用，因ACE-I 可抑制利尿剂引起的神经内分泌激活，而利尿剂可加强ACE-I缓解心衰的作用。利尿剂一般也需无限期使用，剂量宜选缓解症状的最小剂量。轻度心衰选用双氢克尿塞，中度以上心衰，选用速尿，必要时，两者联合应用，因两者有协同作用。真正的难治性的心衰，可用速尿持续静脉滴注（1-5mg/hr)。保钾利尿剂纠正低钾血症，由于补充钾盐。 与ACE-I合用，需注意监测血肌酐和血钾，每5-7天1次，直到稳定为止。螺旋内脂是醛固酮受体拮抗剂，在心衰治疗中有特殊地位，试验证明，小量（〈50mg/天）与ACE-I 以及速尿联合使用是安全的，不引起高血压。 地高辛：1997年发表的DIG 试验，入选窦性心律心衰病人6801人，平均LVEF 28%，NYHA II级者占50%，IV级者占2%，在标准治疗（ACE-I和利尿剂）基础上，加地高辛治疗28-58个月，平均37个月，70%的病人用地高辛0.25mg/天。结果：总死亡率是中性，在3.5年的随访中，心