人体器官组织细胞输入输出申请表.DOCVIP

製表日期：93/10/19人體器官、組織及細胞輸入輸出申請表 製表日期：93/10/19 申請時間 中華民國 年 月 日 文號 申請機關 □醫療機構 □公司 □教學、研究機構 □衛生財團法人 □其他 (單選) 申請機構章戳處全銜： 申請機構 章戳處 負責人： 電話： 地址： 聯絡人 電話 傳真 e-mail 用途類別 □人體移植使用 □教學 □研究 □保存 □其他 (單選) 用途說明 輸入輸出 輸入 輸出 (單選) 方式 □一次 □分批多次 (單選) □海運 □空運 (單選) □台北關稅局 □高雄關稅局 □基隆關稅局 (單選) 地點 國別 期間 自民國 年 月 至 民國 年 月間 (至多36個月) 總品項 （可複選） 總數目 每管容量 物品類別 □臍帶血 管/袋 毫升 □骨髓 管 毫升 □眼角膜 個 □全血 管 毫升 □血清 管 毫升 □血漿 管 毫升 □細胞 管 毫升 □尿液 管 毫升 □DNA □RNA 管 毫升 □________抹片 片 □其他檢體 ( ) 毫升 □人體大體 具 □人體肢體 ( ) □其他器官組織 ( ) 檢附資料 □1.臨床試驗許可證明文件 □2.研究單位同意試驗文件或合約書或計畫摘要(若具前項則免附本項) □3.輸出國主管機關同意輸出文件（或足以證明輸出國未管制輸出之文件） □4.輸入器官、組織、細胞之檢驗證明文件（應檢驗項目如人體器官組織細胞輸入輸出管理辦法之附表。） □5.來源單位合法設立證明文件 □6.來源單位證明捐贈者同意捐贈之文件 □7.捐增者年齡、器官組織或細胞摘取等資料 □8.其他依規定應檢附文件 (涉及人體試驗者需檢附1或2項文件，申請輸入器官、組織、細胞者，應檢附3、4項文件，申請輸入人體移植用途者除3、4項外，應另檢附5、6、7項文件) 備註 注意事項：1.本國之人類胚胎幹細胞（株）不得申請輸出。 2.感染性生物材料輸入輸出請向本署疾病管制局申請.tw/index1024.htm。 3. 申請分批輸入者，檢驗證明文件得於輸入前七日內補正。 4.研究用檢體之正當採集及使用需依研究用人體檢體採集與使用注意事項辦理。 5.本表未及登載事項，仍請依「人體器官組織細胞輸入輸出管理辦法」規定辦理。 注意事項：1.本國之人類胚胎幹細胞（株）不得申請輸出。 2.感染性生物材料輸入輸出請向本署疾病管制局申請.tw/index1024.htm。 3. 申請分批輸入者，檢驗證明文件得於輸入前七日內補正。 4.研究用檢體之正當採集及使用需依研究用人體檢體採集與使用注意事項辦理。 5.本表未及登載事項，仍請依「人體器官組織細胞輸入輸出管理辦法」規定辦理。