第二十六章--治疗充血性心力衰竭的药物.pptVIP

治疗充血性心力衰竭的药物 白求恩医学院药理教研室 魏征人 心脏疾病和综合征 综合征：心律失常、高血压、慢性心肌 缺血综合征 疾病：心脏瓣膜病、主动脉和心包疾病、 成人先天性心脏病 冠心病 是分子病吗？ 结构和功能的关系 结构 功能 概述 慢性或充血性心力衰竭（Chronic or congestive heart failure,CHF）是各种病因所引起的多种心脏疾病的终末阶段，是指在适当的静脉回流下，心脏输出量绝对或相对减少，不能满足机体组织所需要的一种病理状态，又是一种超负荷的心肌病，即泵衰。临床表现为呼吸急促、疲乏、水肿等。 第一节 心衰的病生及药物分类 一.心衰时的功能与结构变化： 1.功能变化：心收缩性减弱，心率加快、前后负荷及心肌耗氧量增加，心肌收缩或舒张功能障碍。心室肌顺应性降低。 2.结构变化：促使心肌细胞凋亡；心肌组织纤维化；心肌肥厚与重构。 二.神经内分泌变化 1.交感神经激活 是最敏感的调节与代偿机制。血中去甲肾上腺素含量增加。 2.RAAS的激活 作用来得慢但持久，使血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）增多，以及肾素、醛固酮、去甲肾上腺素释放增加；血中及心肌所释放的AngⅡ也明显升高。促使心血管的原癌基因异常表达（c-fos、c-myc等），引起心肌重构肥厚。 四、药物分类 强心苷类药 地高辛等 其他治疗CHF的药物 其他正性肌力药： Beta-受体激动药 血管紧张素转化酶抑制药 卡托普利、依那普利等及血管紧张素Ⅱ（AT1）受体拮抗药，如氯沙坦等。 利尿药 氢氯噻嗪、呋塞米等。 舒张血管药 Beta-受体阻断药 第二节 强心苷类 一、是一类选择性加强心肌收缩性的苷类化合物，其来源于植物的提取有效成分，临床应用治疗心血管疾病历史悠久。 常用药物代表有：毛花苷丙（Deolanoside,又名西地兰）、洋地黄毒苷（Digitoxin）、地高辛（Digoxin）、毒毛花苷K（Strophanthin K）。其中地高辛最为常用。 强心苷的化学结构 苷元和糖结合而成 强心苷、性激素和肾上腺皮质激素均具有甾核，但甾核构型各异。 强心苷加强心肌收缩力的机制 增加心肌细胞内可利用的“钙”。 体内过程 强心苷的不同制剂，其体内过程，如口服吸收率、血浆蛋白结合率。生物转化和排泄等都不尽相同，与极性成反比。 二.药理作用 1.正性肌力作用： ①加快心肌纤维缩短速度，使心肌收缩敏捷,因此舒张期相对延长； ②加强衰竭心肌收缩力的同时，并不增加心肌耗氧量，甚至使心肌耗氧量有所降低； ③增加心输出量 降低交感神经张力，降低外周阻力，减轻后负荷而增加心输出量。 药理作用 2．减慢心率作用(负性频率，negative chronotropic action)治疗量的强心苷对正常心率影响小，但对心率加快及伴有房颤的心功能不全者则可显著减慢心率。应用强心苷后心输出量增加，反射性地兴奋迷走神经，而抑制窦房结引起心率减慢。 药理作用 3．对传导组织的影响 心房传导加快 减慢房室结传导性（负性传导）：与增强迷走神经活性有关。 大剂量的强心苷减慢房室和浦氏纤维的传导速度。 4. 对心电图的影响 S-T段下降，T波低平，Q-T间期缩短而P-R间期延长。 其他作用 二)对神经和内分泌系统的作用 可兴奋交感神经中枢，明显地增加交感神经冲动发放，而引起快速型心律失常。 三)利尿作用 强心苷对心功能不全患者有明显的利尿作用。主要是心功能改善后增加了肾血流量和肾小球滤过功能。此外，强心苷可直接抑制肾小管Na+一K+ATP酶，减少肾小管对Na+的重吸收，促进钠和水排出，发挥利尿作用。 临床应用 临床上，强心苷主要用于治疗 慢性心功不全 慢性心功能不全：强心苷对多种原因所致的心功能不全都有一定的疗效 1. 对伴有房颤和心室率快的心功能不全疗效最好。 2. 对瓣膜病、风心病、冠心病、高心病所引起的心功能不全也有较好的疗效。 临床应用 治疗某些心律失常 心房纤颤：强心苷主要是通过兴奋迷走神经或对房室结的直接作用减慢房室传导 心房扑动：强心苷可不均一地缩短心房的有效不应期，使扑动转为颤动。 阵发性室上性心动过速 不良反应及防治 心脏反应是强心苷最严重、最危险的不良反应 (1)快速型心律失常：强心苷中毒最多见和最早见的是室性早搏，约占1／3，也可发生二联律、三联律及心动过速，甚至发生室颤。 (2)房室传导阻滞： (3)窦性心动过缓： 其他不良反应 2。胃肠道反应是最常见的早期中毒症