餐饮服务许可申请书-示例表格.docVIP

餐饮服务许可申请书 申请单位： 申请日期： 崇信县食品药品监督管理局 填 写 说 明 1、本申请书由申请者填写后交当地食品药品监督管理部门。 2、填写时要用黑色水性笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 3、“申请许可项目”在经营类别前的“O”里打√。 4、备注栏填写要求： （1）各类餐馆：单纯经营火锅或者烧烤的，加注“单纯火锅”或者“单纯烧烤”;全部使用半成品加工的，加注“全部使用半成品加工”； (2)各类食堂：属于工地食堂、学校食堂的，加注“工地食堂”、“学校食堂”等； (3)上述类别中除“饮品店”外： a、供应凉菜的加注“含凉菜”，不供应的加注“不含凉菜”； b、供应自制裱花蛋糕的加注“含裱花蛋糕”，不供应的加注“不含裱花蛋糕”； c、供应生食海产品的加注“含生食海产品”，不供应的加注“不含生食海产品”。 5、呈报申请书时，必须提交下列材料： （1）餐饮服务经营者书面申请（申请内容包括申请单位名称、需许可的项目和理由，加盖印章或签字，注明日期。） （2）提出申请的餐饮服务经营者，其法定代表人、负责人或业主的身份证明（如法人证书、董事会决议、章程或任命文件、居民身份证等）及其复印件； （3）工商行政管理部门预先核准通知书； （4）场地所有权或使用权证明材料（产权证、租赁协议）复印件； （5）经营场所平面布局图一份（标明面积及主要卫生设施）； （6）基本餐饮食品安全设施设备（防蝇、防虫、防鼠设施，洗涤、消毒设施，餐具洗消设备，卫生间等）情况； （7）从业人员健康检查及培训合格证明； （8）餐饮服务经营者自行制定的保证餐饮食品安全的管理组织、规章制度； （9）申请人对所提交材料真实性的保证声明。 6、本申请书一式二份。 申 请 单 位 　 经 济 性 质 　 固定资产（万元） 法定代表人（负责人或业主） 职 工 人 数 　 应体检人数 　 联 系 人 　 电 话 　 经营场所地址 　 供 餐 人 数 　 餐饮服务场所总面积（㎡） [ ] 食品处理区 切配烹饪场所面积（㎡） ㎡ 原料加工、清洗消毒、贮存场所面积（㎡） ㎡ 就餐区域 就餐场所面积（㎡） ㎡ 申请许可项目：O特大型餐馆O大型餐馆O中型餐馆O小型餐馆 O快餐店 O小吃店O饮品店 O食堂 备注栏 　 申报材料及保密要求： 编 号 材 料 名 称 页 数 □餐饮服务经营者书面申请 □提出申请的餐饮服务经营者，其法定代表人、负责人或业主的身份证明 □工商行政管理部门预先核准通知书 □场地所有权或使用权证明材料（产权证、租赁协议）复印件 □经营场所平面布局图一份（标明面积及主要卫生设施） □基本餐饮食品安全设施设备（防蝇、防虫、防鼠设施，洗涤、消毒设施，餐具洗消设备）等情况 □从业人员健康检查及培训合格证明 □餐饮服务经营者自行制定的保证餐饮食品安全的管理组织、规章制度 □申请人对所提交材料真实性的保证声明 必备设施设备名称及数量： 序 号 类 别 名 称 数 量 备 注 　 基 本 设 施 设 备 冷 藏 　 　 　 　 冷 冻 　 　 　 保 鲜 　 　 　 　 保 洁 　 　 　 　 三 防 设 施 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 消 毒 设 施 设 备 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 凉 菜 专 间 设 备 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 受理申请日期 受理人员：   年 月 日 现场核查意见 核查人员：   年 月 日 ________食药