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八,腹膜后血肿及大血管损伤(三)治疗 骨盆骨折所致的腹膜后血肿若经积极抗休克治疗,循环仍不稳定,血肿继续增大,可考虑结扎一侧或双侧髂内动脉。 若手术发现血肿局限于盆腔而又不再扩大,毋需切开,以免引起严重而难以控制的出血。 大血管损伤性腹膜后血肿,在探查血肿前应作好充分准备,包括输血、血管阻断和修复吻合等。 * 七,结肠、直肠损伤 七,结肠、直肠损伤 (一)病因 结肠、直肠损伤分为穿透性和钝性伤。 七,结肠、直肠损伤 Flint等根据损伤的程度,将结肠损伤分为三级: Ⅰ级:损伤局限于结肠壁,腹腔轻度污染,无休克; Ⅱ级:结肠贯穿或撕裂,腹腔中度污染; Ⅲ级:严重组织缺损和血供丧失,腹腔严重污染、重度休克。 亦有人将结肠损伤分为出血、部分撕裂伤以及穿孔、横断和坏死五型。 七,结肠、直肠损伤 (二)诊断 结肠、直肠损伤的临床表现往往与损伤的部位、程度、伤后时间、致伤物不同以及有无合并伤等因素相关。 钝性腹部伤所致结肠损伤约25%并无腹痛症状, 微小穿孔或迟发穿孔可出现症状和体征轻微- 缓解- 加重的特殊临床过程, 而腹胀、体温、脉博的变化则意味着感染的严重和持续。 便血是直肠损伤的重要表现。 七,结肠、直肠损伤 (二)诊断 有骨盆骨折时,即使没有直肠出血,也应高度怀疑直肠损伤。 钝性结肠损伤常有腹膜炎的表现和/或休克。 穿孔小,结肠内容物刺激性弱,扩散慢,尤其是腹膜后损伤,早期的症状局限或不明显。况且,大多数损伤有合并伤,易被其他症状掩盖,难于诊断,因此结肠损伤误诊率仍高达21%~37.5%。 七,结肠、直肠损伤 (二)诊断 典型的结肠、直肠闭合伤或穿透性结肠损伤诊断并无困难,通过病史采集、腹部体查、腹部X线检查发现膈下游离气、实验室检查、腹腔穿刺、诊断性腹腔灌洗等,即可得到正确的诊断。 七,结肠、直肠损伤 (二)诊断 腹膜外直肠损伤,肛门指检可触及直肠破口,乙状结肠镜检查可提示较高的直肠损伤。 如何在结肠损伤的早期,甚至在没有出现腹腔污染之前能正确诊断, 对临床医师是个挑战。 七,结肠、直肠损伤 (二)诊断 超声诊断在合并出血时有一定诊断价值, CT 用于结肠损伤诊断报道极少。 造影剂灌肠和纤维结肠镜检查可加重结肠、直肠损伤, 早期应视为禁忌。 七,结肠、直肠损伤 (二)诊断 腹腔镜检查阳性率较高, 但对于间位部分损伤是个盲区。 而腹部穿透性损伤多立即剖腹术,不难术中发现结肠、直肠损伤。 七,结肠、直肠损伤 (三)治疗 结肠、直肠内容物污染腹腔的严重性,术前需尽快静脉给甲硝唑及头孢菌素类抗生素对抗厌氧菌和需氧革兰阴性杆菌。 结肠、直肠损伤的治疗原则: ①控制合并器官,尤其是大血管损伤; ②对创口本身的恰当处理; ③尽力减少粪便污染而引起切口及腹腔内严重感染的发生率。 七,结肠、直肠损伤 (三)治疗 探查腹腔时首先控制致命的大出血,继之封闭结肠裂口,防止粪便继续溢出。 然后仔细探查结、直肠,避免漏诊。 由于结肠、直肠壁薄、血供差、愈合力弱、内容物含细菌多,损伤处理应根据损伤类型、部位、腹腔污染程度以及合并伤的严重性等选择。 七,结肠、直肠损伤 (三)治疗 一期手术是指径行受损结肠肠段或腹膜反折以上直肠损伤的修补或切除后吻合,而不行修补肠段的外置或粪便转流,一期手术的指证: ① 伤后至手术时间在8小时以内; ② 年龄60岁,白蛋白35g/L; ③ 无严重的机体疾病及其他器官严重损伤; ④ 无休克或休克得到纠正者或失血量不超过正常血容量的20%; ⑤ 肠内粪便少,腹腔没有严重的污染;⑥无肠系膜血管的严重损伤; ⑦ 经过肠道准备的医源性损伤; ⑧低速非爆炸性损伤或刀伤所致的小穿孔。 七,结肠、直肠损伤 (三)治疗 二期手术是在受损肠段修补或切除吻合的基础上行结肠修补原位外置术或粪便转流术,术后视病情的具体变化择期行外置肠段回纳或造口关闭术,3个月后行瘘口关闭术。 尽管该
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