沙库巴曲缬沙坦治疗慢性心力衰竭临床经验分享.ppt

心脏超声 心脏声学造影 全心扩大 左室壁弥漫性室壁运动减低 室间隔中下段、下壁基底段、左室心尖部灌注减低 左室下壁基底段室壁变薄 左室心尖部肌小梁丰富（继发性可能性大） 全心功能减低，LVEF：20% 心脏声学造影 心脏MR 左室心尖致密化不全。 全心扩大，左心室壁变薄，运动普遍减低。 左室下壁、前间壁、侧壁、室间隔散在延迟强化，考虑心肌炎。 二尖瓣轻度反流 心包积液 双侧胸腔积液，以右侧为著。 心脏MR 动态心电图 临床评估 诊断：急性心肌炎？酒精性心肌病？心动过速心肌病？ 双肺细湿啰音+双气相哮鸣，无外周水肿 全天平均心率：107次/分，阵发性Af +频发室性期前收缩 血压：100/60mmHg 6MWT：疲乏感，无法配合 利尿 + 地高辛 + 洛汀新 5mg Qd，3日后症状显著好转 临床决策 滴定ACEI 滴定β受体阻滞剂 ICD → CRTD？ 非瓣膜性AF+肾A血栓？：CHA2DS2-VASc 1or3分 — 抗凝 方案还可以优化吗？ LCZ696是一种血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI） 双重抑制：血管紧张素（ACE）受体 + 脑啡肽酶 （enkephalinase） 脑啡肽酶抑制 → 利钠肽↑ → 利钠和血管扩张，抑制RAAS，交感神经驱动 ↓ 抗增殖和以及抗肥厚效应 研究目的：可否全面取代ACEI/ARB? 诺欣妥 （沙库巴曲缬沙坦） PARADIGM-HF研究，多中心、随机、双盲、阳性药物对照的头对头研究 n=8,399，NYHA II~IV级，LVEF≤40%以及BNP or Nt-pro-BNP增高 在其慢性心力衰竭的常规治疗（包括ACEI/ARB、β-受体阻滞剂）基础上随机接受LCZ696或依那普利治疗。 LCZ696 n=4,187；依那普利 n=4,212 平均随访27个月 N Engl J Med. 2014;371(11):993-1004. N Engl J Med. 2014;371(11):993-1004. p0.001 p0.001 p0.001 p0.001 依那普利 LCZ696 依那普利 依那普利 依那普利 LCZ696 LCZ696 LCZ696 主要终点 首次HF住院 心血管死亡 全因死亡 累积概率 累积概率 累积概率 累积概率 21% 20% 20% 16% 研究人群：覆盖亚太地区与亚裔人群 N Engl J Med. 2014;371(11):993-1004. 关于ARNI的指南推荐 2016年ESC指南首次将ARNI写入指南，指南推荐在HF患者服用ACEI/ARB、β-受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂后仍无法有效控制症状的患者，使用LCZ696替代ACEI/ARB。 Eur Heart J. 2016;37(27):2129-200. Circulation. 2017;136(6):e137-e161. 2017年美国指南推荐ARNI用于慢性症状性HF（NYHA II~III级）患者，以ARNI替代ACEI/ARB，可进一步降低死亡率~ 临床方案 沙库巴曲缬沙坦 50mg Bid 倍他乐克片 12.5mg Bid 地高辛 0.25mg Qd 万爽力 20mg Tid 立伐沙班 15mg Qd → 10mg Qd 严格戒酒，监测血压+心率，根据血压滴定药物 1月后复查电解质、肾功能和Nt-BNP + 超声心动 随访 （1个月） LA LV RA LVPWd IVSd EF% 肺动脉压mmHg 2017-12-22 北大人民医院 4.6 6.5 5.0 0.8 0.9 22.8 40 2018-01-25 北大人民医院 4.7 6.9 4.9 0.8 0.9 35.3 30 活动耐量4层楼 NYHA Ⅱ级 血压：100~110/60~70mmHg 2018-01-25 沙库巴曲缬沙坦 100mg Bid + 比索洛尔 5mg Qd 6MWT：？，Nt-pro-BNP ？，电解质和肾功能？ 随访 （3个月） LA LV RA LVPWd IVSd EF% 肺动脉压mmHg 2017-12-22 北大人民医院 4.6 6.5 5.0 0.8 0.9 22.8 40 2018-01-25 北大人民医院 4.2 6.9 4.9 0.8 0.9 35.3 30 2017-03-01 北大人民医院 2.9 6.1 正常 0.8 0.9 56.4 24 活动耐量 4层楼 NYHA Ⅰ级 血压