根本原因分析法RCA.ppt

撰写报告注意事項 1.报告的目的在于学习非处罚。 2.标明撰写日期。 3.尽可能用条例式。 4.附上调查分析过程之重要图表。 5.拟定行动计划书。 四、RCA在医院中的应用 RCA成功要素 领导阶层的支持与参与 团队运作的实际功能发挥 以学习预防再发生，代替责怪惩罚的文化 四、RCA在医院中的应用 * * * * * * * ?提出潜在解决方法： RCA培训，编制：王玉刚 原因 确定的根源 初步解决方案 ? RCA培训，编制：王玉刚 ?选择解决方法： RCA培训，编制：王玉刚 相关性——有效性 资源——可行性 回报——经济性 ? RCA培训，编制：王玉刚 五、实施解决方法： 1、将解决方法化解为便于管理、可监控的具体步骤。 2、将所有涉及到的人员参与到实践过程中。 3、将相关信息通知所有人，计划、目标、实施办法。 4、确保人员清楚各自工作内容并于上级管理人员保持密切联系。 5、对任何工作均不能采取理所当然的态度，应审慎对待，反复检查。 ——注意减少从方案到实施的时间，精简流程、政策。 三、RCA在工厂中的应用 ? RCA培训，编制：王玉刚 五、实施解决方法： 三、RCA在工厂中的应用 ? RCA培训，编制：王玉刚 6、评估解决方法 三、RCA在工厂中的应用 ? RCA培训，编制：王玉刚 三、RCA在工厂中的应用 ? RCA培训，编制：王玉刚 三、RCA在工厂中的应用 ? RCA培训，编制：王玉刚 解决问题六步法 三、RCA在工厂中的应用 ? RCA培训，编制：王玉刚 冰山理论 Sentinel event：警讯事件 最高层 (非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失) Adverse event :不良事件 第三层 (医疗处置而非原有疾病造成的伤害) No harm event:未造成伤害之事件 第二层 (错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害) Near miss:迹近错失 底层 (因及时的介入而使伤害未真正发生) 四、RCA在医院中的应用 ? RCA培训，编制：王玉刚 警讯事件非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失 不良事件医疗处置而非原有疾病造成的伤害 未造成伤害之异常事件错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害 迹近错失因及时的介入而使伤害未真正发生 四、RCA在医院中的应用 ? RCA培训，编制：王玉刚 1.警讯事件（Sentinel Event） 2.医院发生医疗不良事件（Medical AdverseEvent）、迹近错失事件（Near miss）或未酿成伤害之事件（No Harm Event），而院部认为与流程、制度相关者需要进行全面调查谋求时。 3.每月个人相同意外事件发生达2次以上者。 4.病人发生意外事件严重度达2级以上者。 进行RCA的时机-异常事件严重度评估准则 四、RCA在医院中的应用 ? RCA培训，编制：王玉刚 ? 结果 ? 死亡 极重度伤害 ?重度伤害 中度伤害 ?无伤害或轻度伤害 频率 ?数周 1 1 ? ?2?? ? 3 ? ? 3 ?一年数次 1 1 2 ? 3 ? 4 1-2年一次 1 2 ? 2 ? 3 ?4 2-5年一次 1 2 ? 3 ? 4 4 5年以上 ?2?? ? ?3?? ? 3 ? ? 4 4 ?? 进行RCA的时机-异常事件严重度评估准则 四、RCA在医院中的应用 ? RCA培训，编制：王玉刚 第四阶段 发展改善行动 (Develop an action plan ) 第三阶段根本原因的确认 问为什么/如何引起 第二阶段 近端原因为何 寻找所有和事件可能的原因 时间及流程确认 操作人为设计等因子分析 第一阶段 个案发生过程 组织RCA小组 定义要解决的问题 资料收集 四、RCA在医院中的应用 ? RCA培训，编制：王玉刚 RCA与品质改善工具结合程序图 WHAT 界定问题 ? 问题描述法 事件发生 事故发生 WHY找原因 ? 人为因素系统缺乏 HOW 剖析原因拟定对策 ACTION 执行改善对策与稽核管制 流程图/鱼骨图 /因果树 流程解构法( SIPOC ) 管制表 防 止 四、RCA在医院中的应用 ? RCA培训，编制：王玉刚 第一阶段 ：进行RCA前的准备 RCA的步骤与工具 1.收集与定义问题-收集证据、整理资料 可用流程图、因果图、记录时间序列、时间人物表格。 2.确认近端原因与根本原因-理清问题、分析原因。脑力震荡、差异分析、鱼骨图、因果树。 3.寻找解决方案-处理结果、改善建议。 四、RCA在医院中的应用 ? RCA培训，编制：王玉刚 如何让事实重现－RCA地图工具 Tabular Timeline时序法