心衰理念的过去、现在和未来之挑战.ppt

慢性心衰新的处理方案 主要应用的药物： 利尿剂 ACEI ARB 醛固酮拮抗剂 β阻滞剂 地高辛 伊伐布雷定 基本或标准方案 利尿剂 ＋ ACEI ＋ β阻滞剂 ＋ 伊伐布雷定 J Am Coll Cardiol.?2013?Oct 15;62(16):e147-239. 慢性心衰新的处理方案 优化的治疗方案： 利尿剂 ： 使液体滞留消失，处“干重”状态 ACEI ： 达目标剂量或最大耐受剂量 β阻滞剂 ： 达目标剂量或最大耐受剂量 伊伐布雷定： 适用于不能应用β阻滞剂，或不能用至目标剂量（或最大耐受剂量）的患者 尽早形成“金三角”?：利尿剂 ACEI β阻滞（伊伐布雷定） J Am Coll Cardiol.?2013?Oct 15;62(16):e147-239. 强化治疗方案 基本和优化治疗基础上加用： 醛固酮拮抗剂： NYHA Ⅱ- Ⅳ级和 伊伐布雷定 ： 使心率降至≤65次/分 J Am Coll Cardiol.?2013?Oct 15;62(16):e147-239. 2014年中国慢性心衰指南推荐的步骤 中华心血管病杂志. 2014 ,2月;42 (2):98-122. 急性心力衰竭 急性心衰不同于慢性心衰，神经内分泌的激 活是适应性的(adaptive)。 急性心衰的治疗靶点应 是纠正严重、致命性的血液动力学紊乱，以争取时间得以进行长期治疗，或纠正诱发急性心衰的根本原因。 中华心血管病杂志. 2013 ,8月;41 (8):638-641. 急性心衰内科临床工作的困惑 药物治疗近30年几乎没有进展。理论和假设很多，实际进展很少；新药研究很多，获得肯定并进入临床应用的很少 尚无药物可降低急性期的病死率，急性心衰预后很差。 急性心衰新的药物 比较公认的新药，且得到美国ACCAHA欧洲ESC指南中推荐的有两种： 血管扩张剂-奈西立肽 ，正性肌力药-左西孟旦 受到美国AHA/ACC、欧洲ESC和我国急性心衰指南的推荐应用（Ⅱa类推荐） 萘西立肽(rhBNP,新活素） 主要药理作用 扩张动脉和静脉，列为血管扩张剂， 促进利尿排钠， 阻断RAAS 和交感神经系统 阻滞急性心衰演变 中的恶性循环 ASCEND-HF试验 大样本、多中心试验 共入选7000多例急性心衰住院患者，迄今该领域样本量最大、设计最好的临床试验 奈西立肽的用法：24 h持续静滴，共7天，起初给予一个负荷剂量。所有患者均接受常规的治疗，包括应用利尿剂和其他药物。 Circulation. 2014 Sep 16;130(12):958-65.? 主要复合终点30天死亡和再住院率两组无显著差异（10.1%：9.4%），全因死亡率亦无显著差异 奈西立肽使气急症状轻度减少，但与安慰剂组相比，统计学上无显著差异。 奈西立肽应用未见肾功能恶化。 结论：奈西立肽是安全的? 也不会增加病死率 Circulation. 2014 Sep 16;130(12):958-65. ASCEND-HF试验：结果 急性心力衰竭ICU 的处理 在重症心衰，大剂量血管活性药物难以维持循环的患者中，让心脏休息，等待心肌功能的恢复成为心衰治疗的新思路。 利用重症监护室所有可利用资源，让心脏充分休息，通过心脏减负、呼吸减负、肾脏减负、代谢减负-----即心力衰竭系统减负，为心力衰竭的治疗提供更多途径。 心脏减负 左心辅助装置（LVAD） 体外膜肺氧合（ECMO） 主动脉内球囊反搏（IABP） 呼吸减负 无创和有创正压通气： 正压机械通气情况下肺泡扩张使得肺血管受到挤压，左心回心血量增加，左室前负荷增加。 同时肺膨胀对心脏的积压从某种程度上间接起到了增加心肌收缩力的效果。 正压通气还可减轻左室后负荷，从而可增加心脏每搏输出量。 正压机械通气对于左心功能的辅助作用。 N England J. Med 2008;359:142-53.? 肾脏减负 心衰时CRRT的目的是维持水、电解质平衡及血流动力学的稳定。 多项研究证实超滤是急性失代偿性心衰时有效移除液体的方法，优点包括可调整液体移除的速度，预设定超滤液体量，且对电解质平衡影响小。减少神经内分泌的激活，打断体液和钠盐潴留的恶性循环。 但对于对标准静脉利尿药物反应良好的患者，超滤是否给患者带来更多益处仍不十分清楚。 Congest Heart Fail. 2012;18:54–63. 肾脏减负 急性心衰