急诊诊断方法本科教学课件.ppt

* 在日本，发热病人不查血常规，痰涂片决定使用抗生素 * 流行性感冒诊断与治疗指南（2011年版） 避免盲目或不恰当使用抗菌药物 仅在流感继发细菌性肺炎、中耳炎和鼻窦炎等时才有使用抗生素的指征 并发症 1．继发细菌性肺炎 发生率为5％-15％。流感起病后2-4天病情进一步加重，或在流感恢复期后病情反而加重，出现高热、剧烈咳嗽、脓性痰、呼吸困难，肺部湿性嗲音及肺实变体征。外周血白细胞总数和中性粒细胞显著增多，以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)，肺炎链球菌或流感嗜血杆菌等为主 中华人民共和国卫生部 * 白细胞越高，感染越严重吗？ 病例 男，68岁，因发热伴咳嗽气促3天，加重1天急诊入院。检查有休克症状体征，胸片显示右下肺炎，白细胞13×109/L。当时诊断“重症肺炎并感染性休克” 治疗按纠正休克，抗生素抗感染等 休克纠正，血压稳定，一般情况好转，第3天体温回复正常，咳嗽气促明显缓解，胸片肺炎阴影减少，但白细胞进行性升高，第6天最高升至50×109/L，并镜下可见中毒颗粒 问题1：白细胞升高原因，感染加重了吗？或者其他器官感染？ 问题2：是不是需要加强抗感染？ * 警惕由糖皮质激素引起白细胞升高 感染时反应速度：白细胞升高慢，治疗后变化缓慢 有可能是炎症因子刺激白细胞增生的后续反应 * 结果： 降阶梯使用抗生素，第7天白细胞开始下降，第10天回复正常 * BNP越高心衰越严重吗？ B 型脑钠肽/N 末端脑钠肽前体（BNP/NT-proBNP）动态监测能否指导心衰治疗? 这是一个有争议的问题 美国新指南认为动态监测有一定临床价值，推荐用于院外（或门诊）患者（IIa，B）和急性心衰患者（IIb，C） * BNP A.?不卧床/门诊患者 I?类推荐? 1.?对不卧床的呼吸困难患者，为了支持关于诊断的决策，特别是在临床不确定的情况下，测定B型利钠肽（BNP）或N末端利钠肽前体（NT-proBNP)是有用的（A）? 2.?为了确立慢性HF的预后或疾病严重程度，测定BNP或NT-proBNP是有用的（A） IIa?类推荐??? 1.?对于选择的遵守一个结构良好的HF管理方案的患者，其临床上血容量正常，为了达到优化的GDMT剂量，BNP或NT-proBNP指导的治疗可能是合理的（B）? IIb?类推荐 1.?为了降低HF患者的住院率和死亡率，系列测定BNP或NT-proBNP的用途尚未完全明确（B）? 2.?对于慢性HF患者的附加危险分层，可以考虑测定临床上可用的其他试验如心肌损伤或纤维化的生物标志物（B） 2013ACCF+AHA美国心力衰竭管理指南 * B.住院的/急性患者? I?类推荐? 1.?为了支持急性失代偿性HF诊断的临床判断，特别是在诊断不明确的情况下，测定BNP或NT-proBNP是有用的（A）? 2.?为了明确急性失代偿性HF的预后或严重程度，测定BNP或NT-proBNP及/或心脏肌钙蛋白是有用的（A） IIb?类推荐? 1.?BNP或NT-proBNP指导急性失代偿性HF治疗的用途尚未完全明确（C）?? 2.?为了对急性失代偿性HF附加危险分层，可以考虑测定临床上可用的其他试验如心肌损伤或纤维化的生物标志物（A） BNP 2013ACCF+AHA美国心力衰竭管理指南 * 2013ACCF+AHA美国心力衰竭管理指南 * * BNP值除受心功能影响，还受年龄、肾功能影响 BNP半衰期：18-22分钟 肾功能不全的老年患者，BNP基础值都偏高 所以，中青年人500有意义 老年人则要1500 肾功能不全更加高才有意义 * D二聚体升高就是肺栓塞吗? D二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能 增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等 只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高。心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、弥漫性血管内凝血、感染及组织坏死等均可导致D-二聚体升高。特别对老年人及住院患者，因患菌血症等病易引起凝血异常而导致D-二聚体升高 * D-二聚体(D-dimer)检测的急诊临床应用可分成两大部分： ①与静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)相关的疾病 急性肺栓塞(acute pulmonaryembolism，APE) 深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT) 脑静脉(窦)血栓症(cerebral venous sinusthrombosi