心包疾病 内科学第8版临床医学专业.ppt

* 病理生理 积液迅速增多，心包内压力急剧上升，引起心脏受压，导致心室舒张充盈受阻，周围静脉压升高；心排血量降低，血压下降 临床表现取决于积液对心脏的压塞程度，轻者能维持正常的血流动力学，重者则出现循环衰竭。呼吸困难是心包积液时最突出的症状，可能与支气管、肺受压及肺淤血有关。严重时可呈端坐呼吸，身体前倾、呼吸浅促、面色苍白，可有发绀。也可因压迫气管、食管出现干咳、声嘶和吞咽困难。 * * 奇脉产生主要与左心搏出量有关，正常人在吸气时由于肺脏膨胀因此从肺静脉回流到左心室血量减少，左心室的搏出量平均约减少7%，动脉收缩压相应平均降低3%，在此瞬间桡动脉的搏动减弱。当呼气时肺脏恢复原状从肺静脉回流到左心室血量又增多，如此随呼吸周期性改变。但在通常情况下摸不出来，故脉搏无明显改变。据近年来临床血流动力学超声心动图观察及动物实验结果认为，在心包填塞时吸气使右心回流增加，左室充盈降低而产生奇脉。 　　1.心包积液和缩窄性心包炎时舒张期心室充盈受限，吸气时肺循环血容量增加，血液滞留在血管内，致上下腔静脉的血液向右心回流不能相应增加，使肺静脉血液流入左室的量较正常时减少。 2.吸气时隔肌下降，牵扯紧张的心包，使心包腔内压力进一步增加，限制心室充盈使左室充盈量进一步减少，实验证明随着心包压升高正常的脉搏逐渐减弱出现奇脉。3.右室充盈增加，使室间隔向左室腔移位，因而使左室充盈受到限制 * 快速心包积液可产生急性心脏压塞。积液积聚较慢则产生亚急性或慢性心脏压塞症状。急性心脏压塞：窦速、血压下降、脉压变小、静脉压明显升高。 心影向两侧增大，呈烧瓶样，心脏搏动减弱或消失；尤其是肺部无明显充血而心影显著增大是心包积液的有力证据，可与心衰相区别。 * * * M型超声显示：在心前壁之间和心后壁之后均见有液性暗区。心尖四腔切面：心脏周围液性暗区，大量心包积液 左心长轴切面 * * M超显示后壁心包增厚，反光增强。下图为缩窄性心包炎患者门静脉扩张 纵切面：心包明显增厚 右侧正常心包 * 横切面：心包明显增厚 * * 典型的Beck三联征，包括颈静脉怒张（腔静脉压升高），心音遥远，动脉压下降脉压变窄 Hypotension occurs because of decreased stroke volume, jugular-venous distension due to impaired venous return to the heart, and muffled heart sounds due to fluid inside the pericardium * 五、治 疗 治疗原则：病因治疗、解除心脏压塞、对症支持治疗 卧床休息 止痛 激素 积液吸收效果不佳时 心包穿刺 心脏压塞时需立即穿刺 心包切除术 顽固复发者，病程超过2年、激素 无法控制者、伴严重胸痛 第二节 心包积液及心脏压塞 （Pericardial effusion and cardiac tamponade） 一 、病因 最常见原因 — 肿瘤、特发性和肾衰竭 严重体循环淤血 — 漏出液 穿刺伤、心室破裂 — 血性 二、病理生理 大量心包积液 心包内压力↑↑ 心室舒张期充盈受阻 急性心脏压塞 静脉回流障碍→周围静脉压↑ 心排血量↓→血压↓ 三、临床表现 心脏压塞的临床特征：Beck三联征 低血压、颈静脉怒张、心音低弱 （一） 症状 呼吸困难 干咳、声嘶和吞咽困难 上腹部痛、肝大、水肿、胸腹腔积液 休克 （二）体征 心脏----- 视诊：心前区饱满 触诊：心尖搏动位于浊音界内、弱或无 叩诊：浊音界向两侧扩大 听诊：心音低而遥远，心包叩击音 Ewart征--- 左肺受压实变，于左肩胛骨下出现语音震颤增强，叩诊浊音，支气管呼吸音 Kussmaul征-深吸气时颈静脉怒张更明显 静脉淤血---颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿 外周动脉---脉压差↓、弱或奇脉（吸气减弱或消失，吸气时动脉收缩压较吸气前下降10mmHg或更多） * （三）心脏压塞（Cardiac Tamponade） 急性心脏压塞 急性循环衰竭、休克 亚急性或慢性心脏压塞 体循环静脉淤血、颈静脉怒张 三、辅助检查 （一）X线 心影增大呈烧瓶样，心脏搏动减弱或消失 肺野清而心影显著大