腋静脉穿刺置管.pptVIP

患者，91岁，女性 右侧股骨颈骨折，意识障碍 外周静脉穿刺困难，骨科请麻醉科会诊深静脉穿刺 什么鬼！！！ 此时麻醉医生 内心是崩溃的 腋静脉 全耀晨 ——上帝留给人类最佳的穿刺部位 内容简介 腋静脉与其他中心静脉穿刺的比较 腋静脉的解剖 腋静脉穿刺发展历史 腋静脉穿刺方法 1 2 3 4 腋静脉解剖 腋静脉是锁骨下静脉向外的延续。 锁骨内侧为锁骨下静脉，出锁骨称为腋静脉。 腋静脉是上肢静脉的主干，除收纳与腋动脉分支伴行的静脉外，主要接受头静脉和贵要静脉等浅静脉的汇入。 胸小肌上下缘之间 胸小肌上缘至第一肋外侧缘 大圆肌腱下缘至胸小肌下 缘 腋静脉分段 腋静脉解剖 国内首次报道应用Byrd提出的方案透穿下穿刺腋静脉（万征等） 1998 腋静脉穿刺发展历史 首次报道腋 静脉穿刺（Nichalls） 首次报道通过静脉造影指导腋静脉（Higano等） Byrd提出在透视下腋静脉穿刺 同年Magney提出了腋静脉穿刺体表定位 Gayle等报道了超声直视腋静脉的穿刺技术 1996 1993 1992 1987 腋静脉穿刺发展历史 Magney等在1993年提出了腋静脉穿刺的体表定位。定位方法如下:①先取两条线:一条是胸锁关节与肩锁关节的连线(A线),一条是胸骨角中心与肩胛骨喙突的连线(B线);两个点分别是A线的内、中1 /3交点(C点)和B线的外中1 /3交点(D点);②取D点为穿刺点,针尖指向C点,与皮肤成30～45°夹角,在X线引导下,在C点处刺入静脉,此点为腋静脉与锁骨下静脉移行处,深度以锁骨和第一肋骨的间隙为准。这种方法也为许多国内外学者应用[9] 折腾 腋静脉穿刺发展历史 Belott在1999年提出了Byrd和Magney方法的改良腋静脉盲穿法。该技术选胸三角沟和喙突作为基本体表标志。在喙突水平垂直于胸三角沟做一约2cm的切口,在胸三角沟内侧1～2 cm处进针穿刺,如未能进入静脉,则在透视下找到第一肋,针头指向第一肋,由内向外不断进针直至进入静脉。 复杂 易压迫止血, 特别适用老年人 解剖相对固定，穿刺成功率高 进入胸腔的可能性甚低 无挤压综合征 感染率低，护理方便 适用于气管插管或切开的患者 腋静脉与其他中心静脉穿刺的比较 腋静脉与其他中心静脉穿刺的比较 气胸、血胸、乳糜胸 血肿 神经损伤 感染 血栓 腋静脉穿刺 并发症 优点 缺点 颈内静脉 最常用，口径最粗，定位简单 肥胖、颈部活动受限患者受限制，左侧不常用，气切病人不合适 股静脉 解剖清晰，穿刺简单 易感染、下肢深静脉血栓、护理困难，不利早期下床活动 锁骨下静脉 方法简单、操作快、成功率高 血胸、气胸、误入动脉、“挤压综合征、误入颈内静脉 头静脉 解剖位置固定，体表标志明确，位置深、固定，不易脱位 变异大，发育细小缺如、走行扭曲或狭窄，损伤大，出血多，难度大 Tse HF.A cephalic vein cutdown and venography technique to facilitate pacemaker and defibrillator lead Implantation [J]. PACE. 2001.24(4 Pt I):469-473Aggarwal RK. Early complications of permanent pacemaker implantation: Nodifference between dual and single chamber systems[J].Br Heart J,1995,73:571. 腋静脉与其他中心静脉穿刺的比较 超声引导下腋静脉穿刺术 ——让折腾复杂变得简单安全！ 超声引导下腋静脉穿刺术 超声的基本操作 合适的探头类型 适当的穿刺模式 正确的穿刺方向 如何判断目标血管 动脉 静脉 血管短轴 血管短轴 血管短轴（彩色多普勒） 血流颜色只代表 血流方向 如何判断目标血管 血管长轴 血管长轴（彩色多普勒） 如何判断目标血管 乏氏运动：Valsalva试验是令病人行强力闭呼动作 如何判断穿刺方向 1、确认探头的标记 2、抬起探头的一侧来确认 标记 标记 如何判断穿刺成功 如何判断穿刺成功 置入导丝后确定导丝是否进入颈内静脉 若在颈内静脉可重新放置导丝 防止进入颈内静脉的处理 误入颈内静脉导丝 具体穿刺流程 一、物品准备 建议使用腹腔镜套，有条件可穿手术衣穿刺 具体穿刺流程 二、消毒铺单 个人经验：同侧颈部也消毒，铺单时显露颈部 具体穿刺流程 三、超声下腋静脉定位 具体穿刺流程 平面内技术 平面外技术 Stone 等的研究显示，在简易模型中，短轴能稍微减少穿刺时间，但是差异无显著性。长轴方法由于针杆大部分在超声探头内，所以容易看到针道，能掌握针的方向，提高穿刺成功率和降低术后并发症