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臂丛神经损伤的诊治Diagnosis and treatment of Brachial Plexus 安徽省红十字铜陵医院骨科 江建平 2007●春 一.臂丛N的功能解剖 临床可简单地归纳为三“5”法则,即五个神经根,有五部分行程,最后分出五大分支。 臂丛由C5－C8及T1的前支构成，有时C4或T2亦参与其构成而称为前置型（Prefixed)或后置型(Postfixed)。臂丛神经在锁骨中点后方比较集中。 ⒋ ⒌ ⒈ ⒎ ⒍ ⒉ 根 干 股 束 5 6 7 8 1 中 下 外 内 后 肌皮 正中 尺 桡 腋 （C5,6） （C5-T1） （C8,T1） （C5,6） C6 C8 T1 C7 C5 三 5 法 则 上 支 （C5-T1） 胸长N 前锯肌 肩胛上N 冈上冈下 胸前外侧N 胸前内侧N 臂内侧皮N 胸背N 背阔肌C7 前臂内侧皮N 五大神经的功能 M S R 肌皮N 三肱（喙肱、肱二头肌、肱肌） 屈肘 前臂桡侧 桡骨膜（C78） 肱二头肌（C56） 正中N 前臂以下屈肌（除尺侧腕屈肌）、拇短屈肌的浅头及第1，2引状肌 屈腕 桡侧三个半手指 食中指中末节 尺 N 手的内在肌、拇短屈肌的深头、环小指的屈指深肌、尺侧腕屈肌 手背尺侧、环小指掌侧一个半、前臂内侧（腕上5CM以下) 桡 N 伸肌群（伸肘、腕、指） 前臂后侧、手背的桡侧 虎口区 肱三头肌（C67) 腋 N 三角肌（肩外展） 肩部（三角肌表浅区）以下的臂外侧 二.臂丛神经损伤的诊断 分四个步骤 一判断有无臂丛神经损伤 通常所指臂丛神经损伤是指闭合性损伤,除外切割伤。 符合以下条件之一者,可以诊断臂丛神经损伤: A:出现五大神经中任何两支及以上N损伤。 B:出现五大神经中任何一支合并前臂内侧 皮神经损伤者。（由于该神经起点位置较高所决定） 二确定损伤位于锁骨上or下 肩胛上N是上干的最高分支，支配冈上、冈下肌，是区分臂丛根和干的标志，如果出现该N损伤，那定位一定在锁骨上。 前锯肌是由C5-C7发出分支共同组成的胸长N支配的，所以如果临床检查发现有”翼状肩胛”，则一定是锁骨上臂丛损伤。 由外侧束发出的胸前外侧N支配胸大肌的锁骨头（C5/6)，由内侧束发出的胸前内侧N支配胸大肌的肋胸头（C8/T1）,由后束发出的胸背N支配背阔肌。此三个神经分支均起点较高，若临床出现背阔肌和胸大肌收缩无力，肌萎缩则判断损伤位于锁骨上。 三组合定位诊断要以优势N为基础,确定根干束支的具体位置 肌皮N: 肌皮+正中 外侧束 正中N: 正中+桡N C8根 桡 N: 桡N+腋N 后束 腋 N: 腋N+肌皮 上干 尺 N: 尺N+桡N T1根 四根性撕脱伤的鉴别诊断 神经的电生理检查 肌电图（EMG）是将肌肉、神经兴奋时生物电流的变化描记成图，来判断N、M所处的功能状态。有四种图形。 电静息：正常肌松弛状态没有兴奋，不产 生电位，描记图形呈一直线，称～。 单纯相：肌肉轻收缩时，呈单个或多个运动单位电位，称～。 混合相：中度收缩时，有些电位相互重叠干扰，有些仍可见清晰的单个电位，称～。 干扰相：最大收缩时，运动单位电位密集、杂乱，互相干扰，称～。 神经损伤3W后，EMG呈现失神经支配的纤颤、正相电位。神经损伤修复后随着神经功能的逐渐恢复，纤颤和正相电位逐渐减少甚至消失，并出现新生电位，逐渐转为复合电位，直到恢复为混合相和干扰相肌电图。 另外EMG还可通过测定N传导速度（单位时间内传导神经冲动的距离）。正常四肢周围神经传导速度一般为每秒40－70m，而神经损伤时，N传导速度减慢，甚至在N断裂时为0。 SEP（体感诱发电位） 刺激周围神经引起的冲动，传播到大脑皮层的感觉区，从头部记录诱发电位，用以观察感觉通路是否处于正常生理状态。如臂丛N损伤，EMG测定感觉N传导速度比较困难，可以从头部记录诱发电位，以提高诊断的准确性。 根性撕脱伤伤情严重,修复困难,预后不佳,其特点如下 有昏迷史 剧痛 可伴有锁骨或其他上肢带骨骨折 出现Horner氏征，提示下干根性撕脱伤 前锯肌、菱形肌麻痹 特殊检查:(a)神经轴突反射（血管扩张反应）(b)组胺反应 (c)颈髓造影 (d)EMG:体感诱发电位SEP（—）和感觉神经动作电位SNAP（+）提示有根性撕脱伤。 三.治疗原则